ASTMA OSKRZELOWA.

Prezentacja na temat: "ASTMA OSKRZELOWA."— Zapis prezentacji:

1 ASTMA OSKRZELOWA

2 Astma oskrzelowa - rozpoznanie
Rozpoznanie astmy jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma potwierdzającego rozpoznanie badania krwi, badania radiologicznego lub histologicznego

3 Astma oskrzelowa- definicja
Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych… u podatnych osób, objawy zapalne są zwykle związane z rozlaną , ale zmienną obturacją dróg oddechowych i nadreaktywnością oskrzeli na wiele różnych bodźców. Obturacja często jest odwracalna, samoistnie, lub pod wpływem leczenia.

4 Nadreaktywność oskrzeli
Nadmierna reakcja skurczowa oskrzeli w odpowiedzi na wiele różnych bodźców egzo- i endogennych. Bodźce mogą kurczyć oskrzela: a) bezpośrednio – histamina- mięśnie gładkie oskrzeli b) pośrednio- poprzez uwalnianie farmakologicznie czynnych substancji z komórek tucznych (wysiłek fizyczny, zimne powietrze)

5 Obturacja oskrzeli-ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe
1.Ostry skurcz oskrzeli 2.Obrzęk ściany oskrzeli 3.Przewlekłe tworzenie czopów śluzowych 4.Przebudowa ściany oskrzeli

6 Przebieg naturalny astmy
1.Astma może rozwinąć się w pierwszych miesiącach życia dziecka- rozpoznanie bardzo trudne 2.Atopia usposabia do rozwoju astmy 3.Astma ustępuje u około 30-50% dzieci (zwłaszcza chłopców) w okresie pokwitania 4.Rokowanie co do utrzymywania się astmy pogarsza występowanie atopowego zapalenia skóry u dziecka i jego najbliższych 5.Astma rozwijająca się około 50 r.ż. Wywołuje szybsze pogorszanie czynności płuc, niż astma u dzieci 6.U dorosłych chorych na astmę nierzadko występuje utrwalona obturacja oskrzeli

7 Czynniki ryzyka 1.Czynniki osobnicze 2.Czynniki środowiskowe

8 Czynniki osobnicze 1.Predyspozycja genetyczna 2.Atopia
3.Nadreaktywność oskrzeli 4.Płeć 5.Rasa i czynniki etniczne Dzieci azjatyckie-7,6%, dziecie rasy białej-10,6% Dzieci rasy czarnej-15,2%

9 ATOPIA Wytwarzanie nadmiernych ilości przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na ekspozycję na alergeny środowiskowe, rozpoznaje się na podstawie zwiększonego stężenia całkowitych lub swoistych IgE w surowicy i dodatniego wyników punktowych testów skórnych zestawem wystandaryzowanych wyciągów alergenowych

10 ATOPIA 1.Stanowi podłoże astmy w 50% przypadków
2.Związek między atopią a astmą zależy od wieku 3. U chorego na astmę współistnienie atopowego zapalenie skóry zwiększa ryzyko występienia astmy u krewnych chorego 4.W wywiadzie rodzinnym stwierdzenie alergicznego nieżytu nosa, spojówek, atopowego zapalenia skóry bez towarzyszącej astmy nie zwiększa ryzyka jej wystąpienia u krewnych

11 PŁEĆ A ASTMA W dzieciństwie astma częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. (mniejsza średnica , zwiększone napięcie ściany oskrzeli, większe stężenie IgE u chłopców) W wieku dojrzewania i późniejszym astma częściej występuje u dziewczynek

12 Czynniki środowiskowe
1.Alergeny wewnątrz pomieszczeń: roztocza kurzu domowego, alergeny zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe, drożdżopodobne 2.Alergeny środowiska zewnętrznego: pyłki, grzyby, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza, gotowanie z użyciem gazu ziemnego, ciekłego propanu, na kuchniach ogrzewanych drewnem, naftą, zakażenie układu oddechowego,dieta, leki

13 Objawy podmiotowe astmy
Żaden objaw nie jest swoisty: -świsty -duszność -uczucie ściskania w klatce piersiowej -kaszel Objawy mają tendencję do: Zmienności, napadowości, większego nasilenia w nocy, pojawienie się pod wpływem czynników wyzwalających, np.. Wysiłek fizyczny

14 Pytania, na które należy odpowiedzieć w diagnostyce astmy
Czy pacjent miał napad lub nawracające epizody świszczącego oddechu? Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po wysiłku fizycznym? Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po narażeniu na alergeny wziewne? Czy przeziębienia trwają długo? Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia przeciwatmatycznego?

15 Objawy przedmiotowe W okresie zaostrzeń mogą wystąpić świsty

16 Informacje dodatkowe 1. Wywiad rodzinny: atopia 2.Czynniki wyzwalające
3.Uczulenia na NLPZ, beta-blokery

17 Obiektywne badania diagnostyczne
PEF- szczytowy przepływ wydechowy FEV1- natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa Zmienność dobowa PEF i FEV1 ( ≥ 20% i ≥ 60 /min) występująca przez 3 dni w tygodniu w okresie 2 tygodni, silnie wskazuje na astmę

18 LECZENIE ASTMY Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie zazwyczaj pozwala kontrolować astmę

19 CELE LECZENIA ASTMY 1.Trwałe opanowanie objawów chorobowych
2.Zapobieganie występowaniu zaostrzeń 3.Utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego 4.Utrzymywanie normalnej aktywności życiowej 5.Unikanie skutków ubocznych stosowanych leków 6.Niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe 7.Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy

20 FARMAKOTERAPIA 1.Leki kontrolujące chorobę- leki przyjmowane stale, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymać kontrolę astmy przewlekłej a) glikokortykosterydy (GKS)- wziewne-leki I-go wyboru i stosowane ogólnoustrojowo b) długo działające β2 mimetyki wziewne- LABA c) leki przeciwleukotrienowe d) kromony- mało skuteczne u dorosłych e) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu f) przeciwciała anty-IgE

21 FARMAKOTERAPIA 2.Leki stosowane doraźnie
krótko działające β2 mimetyki-leki rozszerzające oskrzela (wziewne, ewentualnie doustne,jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie) GKS stosowane ogólnoustrojowo leki przeciwcholinergiczne metyloksantyny

22 PREFEROWANA DROGA PODAWANIA LEKÓW W ASTMIE
Wziewna- lek dociera bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć stężenie terapeutyczne, przy ograniczeniu działań niepożądanych

23 Wziewne podawanie leków
1.inhalatory: A) ciśnieniowe z dozownikiem -MDI (metered-dose inhalers), pMDI (pressurized meterd-dose inhalers) B) MDI wyzwalane wdechem C) proszkowe (DPI-dry powder inhalers) 2.nebulizatory

24 Inhalatory MDI (metered -dose inhaler)-inhalatory ciśnieniowe
DPI (dry powder inhalaer)-inhalatory suchego proszku nebulizatory

25

26 Immunoterapia swoista (ITS)
Należy rozważyć u chorego na astmę atopową dopiero wówczas, gdy pomimo ścisłego unikania czynników środowiskowych i odpowiedniego leczenia nie udało się uzyskać kontroli astmy. Do ITS używa się szczepionki zawierającej pojedynczy alergen odpowiedzialny za występowanie objawów u chorego.

27 GKS Zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych
Zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli

28 Oszacowane równoważne dawki dobowe glikokortykosteroidów wziewnych u dorosłych a,b
Lek Dawka mała (μg) Dawka średnia (μg) duża (μg) Beklometazon dipropionianu > > Budezonid > > Cyklezonid 80-160 > > Flutikazon > a. na podstawie danych dotyczących skuteczności, a określenie małej, średniej i dużej dawki głównie na podstawie zaleceń producentów

29 Beklometazon-preparaty
Beclocort forte- aerozol wziewny, zawiesina 0,25 mg/dawkę inhalacyjną Beclocort mite- aerozol wziewny, zawiesina 0,05mg/dawkę inhalacyjną Becodisk- proszek do inhalacji 0,1mg/dawkę 0,2mg/dawkę W 3-4 dawkach podzielonych

30 Budesonid-preparaty Budesonid forte-aerozol wziewny, zawiesina
0,2mg/dawkę inhalacyjną Budesonid mite- aerozol wziewny, zawiesina 0,05mg/dawkę inhalacyjną Pulmicort- zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,125mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml Pulmicort Turbuhaler -proszek do inhalacji 0,1 mg/dawkę 0,2 mg/dawkę

31 Flutikazon-preparaty
Flixotide- aerozol wziewny bezfreonowy, zawiesina 0,05 mg/dawkę 0,125 mg/dawkę 0,25 mg/dawkę zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,001 mg/ml 0,25 mg/ml Flixotide Dysk- proszek do inhalacji 0,05mg/dawkę 0,1 mg/dawkę 0,25mg/dawkę 0,5mg/dawkę

32 GKS WZIEWNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: - kandydoza jamy ustnej, gardła
- chrypka - kaszel budezonid i flutikazon mają mniejsze działania ogólnoustrojowe niż beklometazon

33 GKS-doustne Metyloprednizolon Prednizolon Prednizon

34 GKS stosowane ogólnoustrojowo
Skutki uboczne Osteoporoza Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej Zaćma Jaskra Otyłość Ścieńczenie skóry Wylewy krwawe Osłabienie siły mięśniowej Zatrzymanie wody w ustroju Przyrost masy ciała Choroba wrzodowa Jałowa martwica kości udowej

35 Nowy GKS wziewny Cyklezonid-ulega przekształceniu w formę aktywną w dolnych drogach oddechowych Wywołuje rzadziej kandydozę jamy ustnej Biodostępność z jamy ustnej wynosi zaledwie 1%, z białkami osocza wiąże się w 99% i jest szybko metabolizowany przez wątrobę-efekty systemowe są znikome Preparat ALVESCO- 80μg lub 160μg cyklezonidu na dawkę inhalacyjną

36 β2-sympatykomimetyki

37 RECEPTORY α i β 1.Receptor α-adrenergiczny-
skurcz naczyń, rozkurcz macicy, jelit 2.Receptor β-adrenergiczny- Rozszerzenie naczyń, oskrzeli, stymulacja mięśnia sercowego β1- serce, mięśnie gładkie jelit β2 – mięśnie gładkie oskrzeli, naczyń, macicy β3-tkanka tłuszczowa

38 ADRENALINA- α i β agonista
IZOPRENALINA- β agonista (β1 β2) β2-agoniści FENOTEROL SALBUTAMOL TERBUTALINA FORMOTEROL SALMETEROL

39 Mechanizm działania β2-mimetyków

40 Regulacja receptora β2

41 Funkcje pełnione przez receptory β2 – adrenergiczne w komórkach układu oddechowego

42 Oskrzela Mięśnie gładkie rozkurcz (oskrzela centralne i obwodowe)
hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich Nabłonek nasilenia transportu jonowego wydzielanie czynnika rozkurczającego oskrzela Gruczoły śluzowe nasilenie wydzielania (komórki śluzowe) przyspieszenie ruchu rzęsek przyspieszenie oczyszczania oskrzeli Neurony cholinergiczne -hamowanie uwalniania acetylocholiny Neurony czuciowe -hamowanie uwalniania neuropeptydów Naczynia krwionośne rozszerzenie, uszczelnianie śródbłonków, zmniejszenie przesiękania osocza

43 hamowanie uwalniania przekaźników PAF, PGD2, LTC4, LTD 4 Eozynofile
Komórki zapalne Komórki tuczne hamowanie uwalniania przekaźników PAF, PGD2, LTC4, LTD 4 Eozynofile nieznaczne hamowanie uwalniania ECP? Limfocyty hamowanie proliferacji, uwalniania cytokin i wytwarzania przeciwciał Neutrofile - hamowanie enzymów lizosomalnych, rodników tlenowych i przekaźników zapalnych

44 zwiększenie resorpcji płynu Pneumocyty typu II
Tkanka płucna Pneumocyty typu I zwiększenie resorpcji płynu Pneumocyty typu II nasilenie wytwarzania surfaktantu Naczynia włosowate -rozszerzenie

45 Podział leków pobudzających receptory β2 – adrenergiczne

46 Leki pobudzające receptory α i β adrenergiczne:
adrenalina (Epinephrin), izoprenalina (Aludrin, Novodrin, Euspiran) Leki nieselektywnie pobudzające receptory β1 i β2 -orcyprenalina (Astmopent, Alupent)

47 Leki selektywnie pobudzające
receptory β2 krótkodziałające: salbutamol (Salbutamol, Salamol,Ventolin, Albuterol, Salbuvent, Sultanal, Salamol) terbutalina (Bricanyl) fenoterol (Berotec) Związki hydrofilne

48 długodziałające: formoterol (Foradil, Oxis) salmeterol (Serevent)

49 Porównanie β2-sympatykomimetyków
Lek Skuteczność (%) wybiórczość początek działania (min) czas działania (h) Izoprenalina 100 1:1 2-5 <20 Salbutamol 86 1:1375 2-3 4-6 Fenoterol 1:120 2-4 Terbutalina 65-85 - Salmeterol 63 1:85 000 30 >12 Formoterol

50 β2mimetyki długodziałające-LABA
Formoterol-początek działania szybki- 2-3 min Salmeterol-początek działania wolny-30 min Czas działania- 12h Droga podania-wziewna Mechanizm działania Rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zmniejszenie przepuszczalności naczyń krwionośnych

51 β2mimetyki długodziałające
Zastosowanie w astmie tych leków należy rozważyć wówczas, gdy leczenie GKS wziewnymi w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy. UWAGA- nie wpływają na przewlekłe zmiany zapalne w astmie. Leki te powinno się zawsze stosować łącznie z GKS wziewnymi. Nie przerywają nagłego napadu astmy z wyjątkiem formoterolu z GKS

52 β2mimetyki krótkodziałające-SABA
Fenoterol Salbutamol Terbutalina Czas działania- 4-6 h Początek działania- 2-4 min

53 SALBUTAMOL Salbutamol- aerozol wziewny, zawiesina
0,1mg/dawkę inhalacyjną syrop- 0,002 g/5ml Salbutamol WZF- roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/ml; syrop 0,002/5ml; tabl-0,002; 0,004 Ventodisk-proszek do inhalacji 0,2mg/dawkę; 0,4mg/dawkę Ventolin- aerozol wziewny 0,1mg/dawkę Płyn do inhalacji 0,001g/ml; 0,002g/ml Płyn do inhalacji z respiratora lub nebulizatora 0,005g/ml Ventolin Dysk Proszek do inhalacji 0,2 mg/dawkę

54 FENOTEROL Berotec N 100- aerozol wziewny, roztwór 0,1 mg/dawkę
Fenoterol- tabl. 0,005 Fenoterol- roztwór do wstrzykiwań i wlewu i.v. 0,05 mg/ml Berodual -preparat złożony

55 SALMETEROL Serevent-aerozol wziewny, zawiesina 0,025 mg/dawkę
Serevent Dysk-proszek do inhalacji 0,05 mg/dawkę

56 FORMOTEROL Foradil- proszek do inhalacji w kaps. 0,012 mg
Oxis Turbuhaler- proszek do inhalacji 0,0045 mg/dawkę; 0,009 mg/dawkę Zafiron- proszek do inhalacji w kaps. Symbicort Turbuhaler- Inhalator sproszkowany 1 dawka: Formoterol (0,0045mg) + Budezonid (0,16 mg )

57 STOSOWANIE REGULARNE i W razie potrzeby
Salbutamol (200 lub 400 μg) i terbutalina (0,5 mg) uważa się za leki znoszące objawy, przeznaczone do stosowania doraźnego Formoterol (12 μg 2 x dziennie), salmeterol (50 μg 2x dzienie)-poprawiają czynność płuc i ogólną kontrolę astmy jeśli stosuje się je regularnie z GKS wziewnymi

58 Aktualne wytyczne leczenia
U dorosłych i dzieci po 5 roku życia z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami astmy utrzymującymi się pomimo stosowania samych GKS wziewnych w małych lub w średnich dawkach dodanie długo działającego β2-mimetyku (salmeterol, formoterol) jest postępowaniem preferowanym w stosunku do zwiększenia dawki GKS

59 Działania niepożądane
Drżenie mięśniowe, wzrost glukozy, kwasu mlekowego Hipopotasemia Hipokalcemia Kołatanie serca Tachykardia Zaburzenia rytmu Tachyfilaksja Hipoksemia

60 KROMONY Droga podawania-wziewna Mechanizm działania
NLPZ o działaniu przeciwzapalnym częściowo hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów przez ludzkie mastocyty (efekt zależy od dawki leku) i wywierają swoisty dla niektórych komórek i mediatorów wpływ hamujący na komórki zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty).

61 KROMONY Działania niepożądane Kaszel Chrypka Podrażnienie krtani
Suchość jamy ustnej Bardzo rzadko skurcz oskrzeli Metaliczny smak w ustach (nedokromil sodu)

62 Mechanizm działania nedokromilu sodu

63 Kromony-preparaty Kromoglikan sodowy
Cromogen inhaler- aerozol wziewny, zawiesina 0,005 g/dawkę Cropoz Plus- aerozol do inhalacji, zawiesina 0,005g/dawkę Nedokromil sodu Tilade- aerozol do inhalacji 0,002g/dawkę Tilade- aerozol wziewny

64 METYLOKSANTYNY Droga podania- doustna, dożylna
teofilina, aminofilina,diprofilina Mechanizm działania-zahamowanie fosfodiesterazy Rozszerza oskrzela, działa przeciwzapalnie Efekt bronchodylatacyjny- przy dużym stężeniu teofiliny (> 10μg/l) Działanie przeciwzapalne przy stężeniu teofiliny 5-10 μg/l

65 Hipotetyczne mechanizmy działania teofiliny na poziomie komórkowym
hamowanie fosfodiesterazy prowadzące do wzrostu stężenia cyklicznych nukleotydów w komórce antagonizm adenozynowo-teofilinowy zwiększone uwalnianie katecholaminy i innych hormonów zwiększenie napływu jonów wapnia do wnętrza komórki hamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznej , zarówno wczesnej jak i późnej

66 Mechanizm działania teofiliny

67 Działanie immunomodulujące teofiliny

68 Dawkowanie teofiliny u chorych uprzednio nie otrzymujących leków
Dawka pierwsza Dawka podtrzymująca następne 12 h powyżej 12 h Dzieci od 6 m-cy do 9 lat 5 mg/kg 1 mg/kg/h 0,8 mg/kg/h Dzieci 9-12 lat 0,7 mg/kg/h Dzieci lat oraz dorośli palący 0,6 mg/kg/h 0,4 mg/kg/h Zdrowi dorośli niepalący 0,5 mg/kg/h 0,25 mg/kg/h zaburzenia wątroby niewydolność krążenia 0,1 mg/kg/h

69 Okres półtrwania teofiliny w zależności od wieku i czynników wpływających na metabolizm
Noworodki 30 godz. Dzieci <6 m-cy 20 godz. Dzieci 1-6 3 godz. Dzieci 6-16 4 godz. Dorośli zdrowi niepalący 7-8 godz. Dorośli zdrowi palący 4-5 godz. Niewydolność krążenia 23 godz. Marskość wątroby 26 godz.

70 Wpływ najważniejszych leków na poziom teofiliny
Leki zwiększające stężenia teofiliny Mechanizm Antybiotyki makrolidowe Zmniejszenie klirensu teofiliny Fluorochinolony Hamowanie cytochromu P450 Glikokortykosteroidy Zwolnienie eliminacji teofiliny z krwiobiegu Allopurinol Hamowanie aktywności enzymów mikrosomalnych Leki zobojętniające, kwas solny Wzrost wchłaniania i przyspieszony pasaż żołądka Blokery receptora H 2 Doustne leki antykoncepcyjne ß-blokery Zmniejszenie N-demetylacji teofiliny Meksyletyna Zwolnienie eliminacji teofiliny z kriobiegu

71 Leki obniżające stężenie teofiliny
Mechanizm Barbiturany Indukcja cytochromu P450 Fenytoina Przyspieszenie eliminacji teofiliny z krwiobiegu Rifampicyna Izoproterenol Zwiększenie klirensu teofiliny

72 Zalety stosowania teofiliny w leczeniu chorych na astmę:
działa rozkurczowo i przeciwzapalnie poprawia tolerancję wysiłku zmniejsza objawy astmy nocnej pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych sterydów daje możliwość indywidualizowania dawki ma długi czas działania możliwa jest kontrola dawkowania (ważne zwłaszcza u dzieci !) łatwe jest jej stosowanie, lek można podawać raz lub dwa na dobę koszt leczenia jest względnie niski

73 Niedogodności stosowania teofiliny:
mały margines terapeutyczny czasem konieczność monitorowania stężenia leku niebezpieczeństwo objawów ubocznych liczne interakcje lekowe różna absorpcja leku z wolno uwalniających preparatów wpływ na metabolizm leku szeregu czynników np. wieku, gorączki i innych chorób

74 Preparaty teofiliny Theophyllinum 100 (tabl.0,1 g) i Theophyllinum prolongatum 300 (tabl.0,3 g) Theophyllinum prolongatum (tabl.0,25 g) Theophyllinum (czopki 0,1 g i 0,35) Theoplus (tabl.0,1g i 0,3 g) Theo-Dur (tabl.0,2 g) Theospirex retard (tabl.0,15 g i 0,3 g) Theophyllinum (kaps. 0,1 g, 0,2 g, 0,3 g) Euphylin CR retard (tabl.0,25 g) Euphyllin long (kaps. 0,2 g i 0,3 g)

75 Metyloksantyny-działania uboczne
1.Układ pokarmowy- nudności, wymioty 2.Ośrodkowy układ nerwowy- drgawki 3.Układ sercowo-naczyniowy- tachykardia, zaburzania rytmu 4.Pobudzenie ośrodka oddechowego Stężenie teofiliny w surowicy <15μg/ml

76 Metyloksantyny-preparaty
Aminofilina- czopki- 0,05g; 0,1g Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,25g/ml roztwór do wstrzykiwań i.v. 0,025g/ml Aminophyllinum prolongatum tabl. 0,35g

77 Diprofilina-preparaty
Diprophyllinum Roztwór do wstryzkiwań- 0,25 g/ml Tabl-0,2g Diprophyllinum prolongatum Tabl.-0,25g; 0,45g

78 Teofilina-preparaty Afonilum SR 250- kaps. 0,25g
Euphyllin CR retard-tabl.powl. 0,25g Euphyllin long-kaps.0,2g; 0,3g Theovent 100- czopki-0,1g; tabl.0,1g Theovent 300 prolongatum- tabl. 0,3 Theovent 350-czopki 0,35

79 LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE
Droga podania-doustna Mechanizm działania-blokują receptory leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach Przeciwzapalne Działanie uboczne- hepatotoksyczne

80 Mechanizm działania leków antyleukotrienowych

81 Metabolizm eikozanoidów

82 Biologiczne działanie leukotrienów

83 Leki przeciwleuktrienowe-preparaty
Montelukast Singulair 4- tabl. do żucia 0,004g Singulair 5- tabl. do żucia 0,005 Singulair 10- tabl. powl. 0,01 1 tabl raz dziennie przed snem

84 Leki przeciwleuktrienowe-preparaty
Zafirlukast Accolate- tabl. powlekane 0,02 2 razy na dobę 1h przed posiłkiem lub 2 h po nim

85 Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium Bromek oksytropium
Rozszerza oskrzela, zapobiega odruchowemu skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wziewne czynniki drażniące Mechanizm działania- hamuje działanie acetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych poprzez blokadę receptorów muskarynowych

86 Cholinergiczne włókna eferentne i ich receptory w układzie oddechowym

87 Zaburzenia autoregulacji receptora M2 na skutek zablokowania lub uszkodzenia ( wg Barnes P.J.,Am.J.Respir.Crit.Care Med , 152)

88 Cholinolityki- działanie kliniczne
1.rozkurcz oskrzeli 2.zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych 3.zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu 4.zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu 5.blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego soczewki 6.przyśpieszenie czynności serca 7.zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego 8.zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego 9.zmniejszenie napięcia dróg żółciowych 10.zwiększenie napięcia zwieracza pęcherza i osłabienie napięcia wypieracza pęcherza 11.działanie pobudzające na OUN (drażliwość, dezorientacja, halucynacje, delirium)

89 Cholinolityki Bromek ipratropium, bromek oksytropium-
Podawane wziewnie wykazują działanie bronchodylatacyjne, nie wywołując innego działania atropinopodobnego Początek działania 20 minut po inhalacji Szczyt działania po min Czas maksymalnego działania 6 godzin

90 Wskazania-cholinolityki
1.POChP 2.astma oskrzelowa 3.mukowiscydoza 4.wodnisty wyciek z nosa 5.odruchowa bradykardia 6.stany skurczowe dróg żółciowych i układu moczowego 7.resuscytacja krążeniowo-oddechowa 8.potrzeba rozszenia źrenicy

91 Przeciwwskazania Jaskra z wąskim kątem przesączania
Przerost gruczołu krokowego Niedrożność przewodu pokarmowego Ciąża Uszkodzenie mięśnia sercowego hipotonia

92 Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium
Działania niepożądane Uczucie suchości Gorzki smak w ustach

93 Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropium
Atrovent –płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25mg/ml Atrovent N -aerozol wziewny, roztwór 0,02 mg/dawkę inhalacyjną Berodual- płyn do inhalacji z nebulizatora 1ml zawiera:0,5mg fenoterolu; 0,25mg bromku ipratropium Berodual N- aerozol wziewny 1 dawka zawiera:0,05 mg fenoterolu; 0,02 mg bromku ipratropium

94 Przeciwciało IgE Uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym

95 Omalizumab-przeciwciało IgE
Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną. Wykazano ,że pozwala zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmy, częstości zaostrzeń i zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie. Jest lekiem bezpiecznym Preparat- XOLAIR- fiolka-150 mg omalizumabu

96 Kwalifikacja do terapii Xolair
1.astma przewlekła ciężka 2.astma alergiczna 3.brak kontrolo astmy- pomimo optymalnego leczenia wg GINA 4.poziom IgE całkowitego w surowicy IU/ml 5.wiek powyżej 12 roku życia

97 Stopnie kontroli astmy wg Raportu GINA 2006
Stopnie kontroli astmy /kryterium Astma kontrolowana (muszą być spełnione wszystkie kryteria) Astma częściowo kontrolowana (musi być spełnione ≥1 kryterium w ≥1 tygodniu) Astma nie kontrolowana Objawy dzienne Występują nie częściej niż dwa razy w tygodniu Występują częściej niż dwa razy w tygodniu ≥3 kryteria astmy kontrolowanej spełnione w jakimkolwiek tygodniu Ograniczenie aktywności życiowej Nie ma Jakiekolwiek Objawy nocne, przebudzenia Nie występują Potrzeba leczenia doraźnego Nie częściej niż dwa razy w tygodniu Częściej niż dwa razy w tygodniu Czynność płuc (PEF lub FEV1) Prawidłowa <80% wn. lub wm. Zaostrzenia Występują częściej niż raz w rokua 1 w jakimkolwiek tygodniua a - Każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną. wm. – wartość maksymalna u chorego, wn. – wartość należna

98 Klasyfikacja astmy Stopień 1- astma sporadyczna
Stopień 2- astma przewlekła lekka Stopień 3- astma przewlekła umiarkowana Stopień 4- astma przewlekła ciężka

99 PEF Max PEF = 400 l/min Min PEF = 300 l/min
Amplituda= = 100 l/min Odsetkowa zmienność PEF= ( )/400x100= 25%

100 Astma sporadyczna- stopień 1
Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu Zaostrzenia rzadziej niż 2 razy w miesiącu Objawy nocne krótkotrwałe FEV1 ≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥ 80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 < 20% Występuje u chorego z alergią, okresowo narażonego na kontakt z alergenem wywołującym u niego objaw astmy. Gdy brak kontaktu z alergenem, objawy astmy nie występują, a czynność płuc jest całkowicie prawidłowa. Do astmy sporadycznej zalicza się astmę wysiłkową.

101 Leczenie- astma sporadyczna
Leczenie przewlekłe- nie zaleca się przewlekłego stosowania leków kontrolujących chorobę Leczenie doraźne-szybko działający β2-mimetyk wziewny Astma wysiłkowa- przed wysiłkiem inhalacja szybko działającego β2-mimetyku wziewnego (zamiast niego można stosować kromony lub lek przeciwleukotrienowy)

102 Astma przewlekła lekka
Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność Objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu FEV1 ≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥ 80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 20%-30%

103 Astma przewlekła lekka-leczenie
Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają codziennego przyjmowania leki kontrolującego chorobę Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce Leczenie doraźne-krótko działający β2mimetyk doraźnie UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż 4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

104 Astma przewlekła umiarkowana
Objawy występują codziennie Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu Konieczność inhalacji β2mimetykiem codziennie FEV % wartości należnej lub PEF % wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

105 Astma przewlekła umiarkowana-leczenie
Astmę umiarkowaną rozpoznaje się, kiedy nie można uzyskać odpowiedniej kontroli choroby, stosując GKS wziewnie w małej dawce Leczenie przewlekłe:GKS wziewny w średniej dawce w połączeniu z wziewnym LABA stosowanym 2 razy dziennie Leczenie doraźnie-krótkodziałający β2mimetyk

106 Astma ciężka Objawy występują codziennie Częste zaostrzenia
Częste objawy nocne Ograniczenie aktywności fizycznej FEV1 ≤ 60% wartości należnej lub PEF ≤ 60% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

107 Astma ciężka-leczenie
Leczenie przewlekłe: GKS wziewny w dużej dawce w połączeniu z LABA stosowanym 2x razy dziennie + leki przeciwleukotrienowe Preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu GKS doustne Przeciwciało anty-IgE

108

109 Intensyfikacja leczenia
1.SABA (salbutamol) lub LABA (formoterol)-zapewni przejściową poprawę do czasu zniknięcia przyczyny nasilenia objawów. Jeśli intensywniejsze leczenie doraźne jest konieczne więcej niż 1-2 dni- to należy przeanalizować leczenie kontolujące 2.GKS wziewny w dawce zwiększonej co najmniej 4-krotnie, przez 7-14 dni 3.GKS wziewny w połączeniu z SABA i LABA w jednym inhalatorze

110 ASTMA TRUDNA Pomimo właściwego leczenia lekami doraźnymi w połączeniu z co najmniej 2 lekami kontrolującymi nie udaje się uzyskać kontroli astmy Należy rozważyć przyczyny nieskuteczności leczenia: -upewnić się co do rozpoznania astmy -ocenić czy chory przestrzega zasad przyjmowania leków -całkowite zaprzestanie palenia papierosów -choroby współistniejące: zapalenie zatok przynosowych, refluks żołądkowo-przełykowy Nie zaleca się stosowania GKS wziewnych w dużych dawkach dłużej niż przez 6 miesięcy, jeśli nie występuje poprawa kontroli astmy

111 Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy
Wizyta kontrolna w 1-3 miesięcy po pierwszej wizycie Następnie co 3miesiące Po zaostrzeniu w ciągu 2 tygodni do miesiąca Poprawa stanu klinicznego w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, pełny efekt można obserwować po upływie 3-4 miesięcy, a w przypadku astmu ciężkiej – jeszcze dłużej

112 Sposoby zmniejszania intensywności leczenia astmy po osiągnięciu kontroli choroby zalecane w Raporcie GINA 2006 Leczenie, które zapewniło kontrolę astmy Zmniejszenie intensywności leczenia Sam GKS wziewny w małej dawce Zmienić dawkowanie na raz dziennie w średniej lub dużej dawce Zmniejszać dawkę o 50% co 3 miesiące GKS wziewny + LABA Zmniejszyć dawkę GKS wziewnego o ok. 50% i utrzymać dawkę LABA [B] jeśli kontrola będzie utrzymana – dalej zmniejszać dawkę GKS aż do małej, LABA można odstawić alternatywy: dawkowanie leków tylko raz dziennie albo odstawienie LABA na wcześniejszym stopniu i zastąpienie leczenia skojarzonego monoterapią GKS wziewnym w tej samej dawce, jaka była zawarta w inhalatorze z 2 lekami GKS wziewny w połączeniu z innym lekiem kontrolującym niż LABA Zmniejszyć dawkę GKS o 50% aż do małej dawki; następnie kończy się leczenie skojarzone w sposób opisany powyżej GKS-glikokortykosteroid, LABA-długo działający beta2-mimetyk wziewny

113 Astma przewlekła lekka-leczenie
Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają codziennego przyjmowania leki kontrolującego chorobę Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce Leczenie doraźne-krótko działający β2mimetyk doraźnie UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż 4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

114 Stopnie ciężkości napadu astmy
1.Napad prawie śmiertelny - zwiększone PaCO2 i (lub) konieczność mechanicznej wentylacji z przerywanym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych 2.Napad zagrażający życiu - PEF < 33% -SaO2 < 92% -PaO2 < 8 kPa (60 mmHg)

115 PEF Max PEF = 400 l/min Min PEF = 300 l/min
Amplituda= = 100 l/min Odsetkowa zmienność PEF= ( )/400x100= 25%

116 NAPAD ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU
-prawidłowe PaCO2 (35-45 mmHg) -niesłyszalne szmery oddechowe -sinica -słabe ruchy oddechowe -bradykardia -zaburzenia rytmu serca -hipotonia -splątanie -śpiączka -wyczerpanie

117 NAPAD CIĘŻKI - PEF 33-50% -częstotliwość oddechów ≥ 25/min
-częstotliwość rytmu serca ≥ 110/min -niezdolność do wypowiedzenia całego zdania jednym tchem

118 Napad umiarkowany nasilenie objawów PEF > 50-75%
nieobecność cech ciężkiego napadu astmy

119 ASTMA CHWIEJNA -typ1 : duża zmienność PEF (dobowa zmienność > 40% przez ponad 50% czasu w okresie 150 dni) pomimo intensywnego leczenia -typ 2: nagłe ciężkie napady przy pozornie dobrze kontrolowanej astmie

120 ZAPAMIĘTAJ Każdego chorego z objawami ciężkiego lub zagrażającego życiu napadu astmy należy skierować do szpitala

121 KRYTERIA PRZYJĘCIA CHOREGO DO SZPITALA
1.Chorego z jakimkolwiek objawami napadu astmy zagrażającego życiu należy przyjąć do szpitala 2.Chorego z ciężkim napadem astmy utrzymującego się pomimo wstępnego leczenia należy przyjąć do szpitala 3.Chorych, u których po godzinie leczenia PEF wynosi > 75% wartości maksymalnej lub należnej można wypisać do domu

122 LECZENIE NAPADU ASTMY 1. Tlen 2.β2sympatykomimetyki
3.Glikokortykoterapia 4.Bromek ipratropium 5.Metyloksantyny 6.Antagoności receptora leukotrienowego 7.Antybiotyki

123 Leczenie zaostrzenia astmy
Cele leczenia 1.Utrzymanie właściwego wysycenia tętniczej krwi tlenem za pomocą tlenoterapii 2.zmniejszenie obturacji dróg oddechowych poprzez powtarzane dawki szybko działających wziewnych leków rozszerzających oskrzela 3.zmniejszenie zapalenia w drogach oddechowych i zapobieganie późniejszym nawrotom

124 TLENOTERAPIA U wszystkich chorych z ciężkim napadem astmy należy stosować tlenoterapię z dużym przepływem tlenu SaO2≥ 92% Pacjenci o prawidłowym utlenowaniu nie wymagają tlenoterapii

125 Nawilżanie powietrza W aktualnych wytycznych nie zaleca się nawilżania podawanej choremu do oddychania mieszaniny tlenu i powietrza

126 β2- mimetyki W napadzie astmy jako leki pierwszego wyboru należy stosować możliwie jak najwcześniej β2- mimetyki wziewne krótkodziałające w dużych dawkach, β2- mimetyki dożylne powinny być zarezerwowane tylko dla chorych, którzy nie są w stanie przyjmować leków wziewnych

127 ? 1.leczenie dożylne czy wziewne?
2.dawki i odstępy czasowe między nimi? 3.używanie inhalatorów ciśnieniowych (MDI) z przystawką czy nebulizatorów o małej objętości? 4.stosowanie nebulizacji ciągłej czy przerywanej?

128 β2 mimetyki leczenie dożylne czy wziewne?
Preparaty dożylne należy rozważyć jedynie w razie słabej odpowiedzi na leczenie wziewne lub gdy chory silnie kaszle, lub jest w stanie terminalnym pomimo leczenia wziewnego

129 Dawki i odstępy czasowe między nimi?
Należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego, kierując się wynikami obiektywnych pomiarów obturacji dróg oddechowych. Celem leczenia jest maksymalne pobudzenie receptorów β2 bez wywoływania istotnych skutków ubocznych 2/3 chorych jest wrażliwych na wziewny salbutamol i optymalne leczenie polega na podaniu 2,4-3,6 mg przez MDI z przystawką (4 dawki co 10 min) lub 5-7,5 mg z nebulizatora

130 Używanie inhalatorów ciśnieniowych (MDI) z przystawką czy nebulizatorów o małej objętości?
U chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy lub u chorych na astmę zagrażającą życiu z obniżonym poziomem świadomości jedyną metodą szybkiego podawania dużych dawek leków rozszerzająch oskrzela jest MDI z przystawką

131 Stosowanie nebulizacji ciągłej czy przerywanej?
Uważa się ,że ciągła nebulizacja jest korzystniejsza od leczenia przerywanego Nie wykazano istotnych różnic pod postacią poprawy czynności płuc lub częstości hospitalizacji pomiędzy leczeniem ciągłym a przerywanym Nebulizacja ciągła wiązała się z mniejszą częstością występowania działań niepożądanych

132 β2 mimetyki-działania uboczne
1.mięśnie gładkie naczyń:tachykardia, tachyarytmia 2.mięśnie szkieletowe- drżenia, hipokaliemia 3.komórki biorące udział w metabolizmie lipidów i węglowodanów-zwiększenie WKT, insuliny, glukozy 4.kwasica mleczanowa- u chorych leczonych β2mimetykami dożylnie 5.krótkotrwały spadek PaO2

133 Glikokortykoterapia We wszystkich przypadkach zaostrzenia astmy należy stosować GKS doustnie w odpowiednich dawkach 40-50 mg/d prednizolonu lub 400 mg/d hydrokortyzonu 40-50 mg/d prednizolonu należy podawać co najmniej przez 5dni lub do czasu zadowalającej poprawy stanu klinicznego

134 Glikokortykoterapia Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia astmy GKS doustne można odstawić od razu i nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawki, jeśli chory przyjmuje GKS wziewne (z wyjątkiem chorych wymagających przewlekłego podawania GKS lub w rzadkich przypadkach, gdy zachodzi konieczność ich stosowania ponad 3 tygodnie)

135 Bromek ipratropium Bromek ipratropium w nebulizacji (0,5 mg co 4-6 h) należy dołączyć do leczenia β2mimetykiem u chorych z ciężkim lub zagrażającym życiu napadem astmy, a także u chorych, u których odpowiedź na początkowe leczenie β2mimetykiem jest słaba

136 Siarczan magnezu podawany dożylnie
Podanie pojedynczej dawki siarczanu magnezu należy rozważyć u chorych z: -ciężkim napadem astmy, u których nie stwierdzono dobrej odpowiedzi na początkowe leczenie wziewne lekami rozszerzającymi oskrzela -napadem astmy zagrażającym życiu Wlew dożylny 1,2-2 g w ciągu 20 min.

137 Aminofilina podawana dożylnie
Niektórzy chorzy z napadem astmy zagrażającym życiu i słabą odpowiedzią na leczenie początkowe mogą odnieść korzyści z dożylnego podania aminofiliny Dawka nasycająca 6mg/kg mc w ciągu 30 min, a następnie wlew 0,5-0,7 mg/kg/h z monitorowaniem stężenia teofiliny w surowicy (8-12 μg/ml)

138 Antagoniści receptora leukotrienowego
Nie ma danych na temat stosowania antagonistów receptora leukotrienowego w napadach astmy

139 ANTYBIOTYKI Rutynowe stosowanie antybioków w zaostrzeniach astmy nie jest wskazane

140 SKIEROWANIE NA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ
1.Pogarszanie się PEF 2.Utrzymywanie się lub narastanie hipoksji 3.Hiperkapnia 4.Obniżanie się pH lub wzrost stężenia H w gazometrii krwi tętniczej 5.Wyczerpanie, słabnący oddech 6.Senność, splątanie 7. Śpiączka

141 NAPAD ASTMY U DZIECI W WIEKU POWYŻEJ 2 ROKU ŻYCIA
NAPAD CIĘŻKI Dziecko nie może wypowiedzieć zdania jednym tchem lub duszność uniemożliwia mu mówienie lub jedzenie Tętno > 120/min u dzieci w wieku > 5 lat > 130/min u dzieci w wieku 2-5 lat Oddech >30/min u dzieci w wieku > 5 lat >50/min u dzieci w wieku 2-5 lat

142 NAPAD ASTMY U DZIECI U dzieci, u których przy oddychaniu powietrzem SaO2 utrzymuje się < 92% pomimo wstępnego leczenia rozszerzającego oskrzela, należy rozważyć intensywne leczenie w szpitalu

143 LECZENIE NAPADU ASTMY U DZIECI > 2 r.ż.
1.Tlen 2.β2-mimetyki 3.Salbutamol podawany dożylnie 4.Glikokrtykosterydy 5.Bromek ipratropium 6.Aminofilina podawana dożylnie

144 β2-mimetyki u dzieci 2-4 dawki co 20-30 minut
Dzieci z napadem astmy leczone w POZ , u których nie stwierdza się poprawy po zastosowaniu 10 dawek β2-mimetyku , należy skierować do szpitala Podczas transportu do szpitala dzieci powinny otrzymywać tlen i β2-mimetyk w nebulizacji

145 Salbutamol podaway dożylnie
Wczesne dożylne wstrzyknięcie salbutamolu (15μg/kg) jako uzupełnienie leczenia wziewnego może być skuteczne w ciężkich napadach astmy

146 Glikokortykoterapia W leczeniu zaostrzenia astmy należy wcześnie zastosować prednizolon Wiek 2-5 lat- 20mg Wiek > 5lat mg Hydrokortyzon 4mg/kg co 4 godziny tylko dla dzieci w bardzo ciężkim stanie

147 Glikokortykoterapia W leczeniu napadu astmy u dzieci nie należy stosować GKS wziewnych zamiast doustnych

148 Bromek ipratropium Jeśli objawy nie ustępują po początkowym lezeniu β2-mimetykiem , należy dodatkowo zastosować bromek ipratropium (250 μg na dawkę,w mieszaninie z β2-mimetykiem w roztworze do nebulizacji) Początkowo podawać co minut

149 Aminofilina U dzieci z ciężkim lub zagrażającym życiu skurczem oskrzeli nieustępującym pomimo stosowania maksymalnych dawek rozszerzających oskrzela i GKS doustnych należy rozważyć podanie aminofiliny na pediatrycznym OIOM-ie

150 NAPAD ASTMY U KOBIET W CIĄŻY
U KOBIET CIĘŻARNYCH Z NAPADEM ASTMY NALEŻY STOSOWAĆ TAKIE SAMO LECZENIE JAK U CHORYCH NIE BĘDĄCYCH W CIĄŻY