Zdrowie matki i dziecka – perspektywa krajowa i międzynarodowa

Prezentacja na temat: "Zdrowie matki i dziecka – perspektywa krajowa i międzynarodowa"— Zapis prezentacji:

1 Zdrowie matki i dziecka – perspektywa krajowa i międzynarodowa
Dr Hora Soltani Health & Social Care Research Centre Sheffield Hallam University

2 Wprowadzenie Jakie czynniki wpływają na zdrowie matki i dziecka (ang. MCH - Maternal & Child Health): Lokalne i krajowe Globalne Aktualne kwestie i priorytety związane z MCH z perspektywy krajowej i globalnej Skuteczne strategie promocji MCH – aktywność grupowa Rola pracowników służby zdrowia we wspieraniu MCH Rola społeczności lokalnej Inicjatywy krajowe i międzynarodowe

3 Czym jest zdrowie matki i dziecka?
Promocja zdrowia i strategie/świadczenia prewencyjne mające na celu poprawę zdrowia matek, niemowląt, dzieci i nastolatków w celu utrzymania/poprawienia zdrowia rodzin i społeczeństw jako całości. Jest to kwestia multidisciplinarna. Cele: Redukcja wskaźników umieralności i chorobowości matek, noworodków i dzieci Promocja zdrowia fizykalnego i psychospołecznego oraz dobrostanu matek oraz dzieci/ rodzin w zakresie następujących aspektów: zdrowy rozród cykl macierzyński (przed zajściem w ciążę, ciąża i poród, okres poporodowy) odżywianie infekcje

4 Lokalny i krajowy wpływ na zdrowie matki i dziecka
Cechy charakterystyczne dla Wielkiej Brytanii

5 Dokumenty pomocnicze Zmiany w narodzinach dzieci (1993)
National Service Framework (NSF) 2004: for Children, Young People & Maternity Services Komisja zdrowia Maternity Matters 2007 (Kwestie macierzyństwa) Wytyczne NICE Centre for Maternal and Child Enquiries (CEMACE) [wcześniej CEMACH] Zdrowie matek oraz zdrowie w okresie perinatalnym: National Maternal & Perinatal Mortality Surveillance (Narodowa obserwacja wskaźników umieralnosci matek oraz w okresie perinatalnym) Sprawozdanie na temat zgonów matek Otyłość w ciąży Opieka w trakcie porodu Cukrzyca w ciąży Przegląd dotyczący zgonów dzieci [Sty-Gru 2006] (28 dzieci dni-18 lat) (n=150) Urazy głowy

6 Komisja zdrowia W latach , komisja zdrowia zbadała skargi na słabą opiekę nad matkami w Northwick Park Hospital w Północnym Londynie, New Cross Hospital w Wolverhampton oraz w Ashford and St Peter’s NHS Trust w Surrey (HCC report 2006) 10 zgonów matek w okresie ; przyczyny: 4 przypadki rzucawki porodowej, 4 przypadki krwotoku poporodowego, 2 przypadki zatrzymania akcji serca i pęknięcia wątroby po cięciu cesarskim Przypisane do: Błąd w rozpoznaniu, gdy postęp porodu cechuje się odchyleniami od oczekiwanego, prawidłowego przebiegu. Opóźnienie w szukaniu pomocy medycznej. Brak wyraźnych planów postępowania w przypadku kobiet, których ciąże klasyfikuje się jako ciąże wysokiego ryzyka. Zbyt mała liczba personelu pomocniczego, wysoka liczba personelu wyższego lub ich zastępców i wpływ tych czynników na bezpieczeństwo pacjentów. Wady sprzętu, brak sprzętu lub możliwości skorzystania z różnych urządzeń (wanny i prysznice) Niedociągnięcia w odnotowywaniu wyników laboratoryjnych krwi przypadków klinicznych. Zamówione badanie na temat świadczeń dla matek (2007)

7 Kwestie macierzyństwa: podstawowe zasady dobrej opieki nad matką
Opieka zorientowana na kobietę oznacza, że: Kobieta musi czuć się pewnie i odczuwać, że panuje nad tym co się z nią wydarzy. Kobieta musi być w stanie podejmować świadome decyzje odnośnie swojej opieki, w zależności od swoich potrzeb. Kobieta musi mieć swój wkład w planowanie i kształt świadczeń (zaangażowanie użytkownika w świadczenia). Świadczenia dla matek powinny opierać się na społeczności, być czułe na potrzeby lokalnej populacji i łatwo dostępne dla tej populacji. Kobiety powinny mieć możność wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej (położna w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, niezależna położna lub lekarz) oraz miejsca porodu (dom, szpital, oddział porodowy). Należy zachować ciągłość opieki oraz osób świadczących opiekę – ta sama położna (zespół położnych), ten sam położnik (jeżeli będzie potrzebny).

8 Inne raporty NICE – Wytyczne dotyczące opieki antenatalnej (ang. ANC - Antenatal Care) : zredukowana liczba wizyt w okresie antenatalnym. Poufne dochodzenia na temat zgonów matek (ratowanie życia matek) 2007 lub CEMACE. Zgon matki (14/100,000) jest rzadkim wydarzeniem. Ponad połowa kobiet, które umarły miała nadwagę lub było otyłych. Nierówność zdrowotna: kobiety z ubogich środowisk - umierały 7-krotnie częściej niż kobiety z innych środowisk demograficznych. Zmniejszenie liczby zgonów spowodowanych chorobą umysłową lub samobójstwem. Badanie dotyczące karmienia niemowląt (2005): 76% rozpoczęcie, ale dramatyczny spadek w 6 tygodniu i 6 miesiącu.

9 Bezrobotni/ samotni rodzice – brak wsparcia ze strony rodziny
Poufne dochodzenia na temat zgonów matek 2007 lub CEMACE. [Lewis2007] Późne zamówienie ANC 17% kobiet, które umarły zamawiały opiekę macierzyńską po 22 tygodniach lub nie zgłosiły się na ponad cztery wizyty w okresie antenatalnym w porównaniu do 5% kobiet działających na własny rachunek lub które zatrudniały partnera Bezrobotni/ samotni rodzice – brak wsparcia ze strony rodziny Jedna trzecia wszystkich kobiet, które umarły była albo samotna lub bezrobotna lub w związku, w którym oboje z partnerem byli bezrobotni. Spośród 360 dzieci, których matki zmarły, 112 korzystało już z opieki w ramach świadczeń socjalnych. Tożsamość etniczna Ciemnoskóre amerykańskie kobiety, w tym osoby szukające azylu oraz nowi uchodźcy cechowały się wskaźnikiem umieralności niemalże sześć razy wyższym niż białe kobiety. Ciemnoskóre mieszkanki Karaibów oraz kobiety z Bliskiego Wschodu również, ale w mniejszym stopniu, cechowały się wyższym wskaźnikiem umieralności. Niedostatek W Wielkiej Brytanii, kobiety mieszkające w najuboższych obszarach były narażone na pięciokrotnie wyższe ryzyko zgonu niż kobiety mieszkające w najmniej ubogich okolicach.

10 Grupa kobiet, które zmarły z innych przyczyn:
CEMACH [Lewis2007] Grupa kobiet, które zmarły z innych przyczyn: Przemoc w rodzinie 4% samo zadeklarowało, że były przedmiotem przemocy w rodzinie. Nadużywanie substancji 11% miało problem z nadużywaniem substancji, a spośród nich 60% figurowało w rejestrach osób uzależnionych. Grupy bezbronne/ ubóstwo społeczne 10% żyło w rodzinach znanych instytucjom

11 Wyniki dotyczące płodów i noworodków [CEMACH 2008]
Ubóstwo 1/3 wszystkich urodzeń martwych noworodków dotyczyło matek w najbardziej ubogim kwintylu (w porównaniu do oczekiwanych 20%). Wskaźniki urodzenia martwych noworodków oraz umieralności noworodków, matek zamieszkałych w najuboższych obszarach były 1,7 razy > matek mieszkających w najmniej ubogich rejonach. Tożsamość etniczna W porównaniu do białych kobiet, wskaźniki umieralności charakterystyczne dla przynależności etnicznej cechowały się wyższymi wartościami odnośnie urodzenia martwych noworodków, zgonów okołoporodowych oraz umieralności noworodków wśród czarnoskórych kobiet (wskaźniki odpowiednio 2,4 , 2,4 i 2,2 razy wyższe) oraz kobiet pochodzenia azjatyckiego (odpowiednio 2,0, 1,9 i 1,8 razy wyższe). CEMACH ma na celu dalsze zbadanie tych różnic poprzez dalsze analizy specyficznych przyczyn zgonów w zależności od grupy etnicznej.

12 Noworodki urodzone przez matki z grup VG cechują się wyższym ryzykiem:
Grupy bezbronne (ang.Vulnerable groups - VG) Noworodki urodzone przez matki z grup VG cechują się wyższym ryzykiem: Umieralności Chorobowości Poród przedwczesny Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (ang. IUGR - Intrauterine growth restriction) Niska masa urodzeniowa Wyższe wskaźniki powikłań u noworodków Niższe wskaźniki karmienia piersią

13 Praca interdyscyplinarna
Różne kwestie w zabezpieczaniu świadczeń [D'Souza & Garcia 2004] Praca interdyscyplinarna Brak pracy międzydyscyplinarnej lub między przedstawicielstwami Komunikacja Komunikacja między opieką zdrowotną a opieką społeczną była słaba, zwłaszcza odnośnie ryzyka samouszkodzeń i bezpieczeństwa dziecka. Opieka społeczna wychodziła z założenia, że ich ciężarne klientki korzystają z opieki macierzyńskiej. Bariera językowa Bariery językowe i nieznajomość systemu opieki zdrowotnej, obawy o poufność i brak zapewnienia świadczeń, które spełniłyby indywidualne potrzeby tych kobiet.

14 Nieodpowiednia opieka
Dodatkowe czynniki wpływające na umieralność u matek Wady społeczne Późna ciąża Otyłość Nieodpowiednia opieka Umieralność w Wielkiej Brytanii: Wskaźnik umieralności dla zgonów matek z powodu pośrednich przyczyn wynosił 7,71/ 100,000 przypadków macierzyństwa. Wskaźnik umieralności dla zgonów matek z powodu przyczyn bezpośrednich wynosił 6,24 na 100,000 przypadków macierzyństwa.

15 Modele opieki macierzyńskiej
Modele opieki macierzyńskiej [Hatem et al 2008 Cochrane Systematic Review] Model opieki prowadzonej przez położne (MLC) w porównaniu do innych modeli – przegląd Cochrane’a (11 badań: kobiet) – kobiety przydzielone w sposób randomizowany do MLC cechowały się następującymi właściwościami: Rzadsze: - Hospitalizacje w okresie antenatalnym - Stosowanie miejscowych leków znieczulających - Nacięcie krocza i poród z użyciem instrumentarium - Znieczulenie i leki p-bólowe śródporodowo - poronienie (<24 tyg.) Częstsze: - Porody naturalne - Poczucie kontroli podczas porodu - Rozpoczęcie karmienia piersią - Krótsza hospitalizacja dziecka Ogółem nie stwierdzono większego prawdopodobieństwa zdarzeń niepożądanych u kobiet i u ich niemowląt związanego z randomizowanym przydzieleniem do grupy MLC.

16 Co należy zrobić? Opieka przed zajściem w ciążę: (Przypadkowym lub planowanym) w przypadku kobiet w wieku rozrodczym z wcześniej rozpoznanymi chorobami somatycznymi lub umysłowymi, które mogą zostać nasilone przez ciążę. Kobiety napływowe, które wcześniej nie przeszły pełnego badania lekarskiego w Wielkiej Brytanii powinny wziąć ze sobą pełną dokumentację medyczną. Należy przeprowadzić ocenę kliniczną ich ogólnego stanu zdrowia, w tym badanie układu sercowo-naczyniowego podczas procedur meldunkowych oraz jak najszybciej po nich przez odpowiednio przeszkolonego lekarza. Kobiety z pourazowym uszkodzeniem narządów płciowych należy delikatnie zapytać o te kwestie w trakcie ciąży i należy uzgodnić kwestie związane z porodem jeszcze w okresie antenatalnym. Przystępna i przyjazna ANC – bez ograniczeń dostępności Opieka położnych powinna być zaproponowana wszystkim kobietom bez powikłań

17 Zdrowie matki, noworodka i dziecka
Perspektywy międzynarodowe

18 Zdrowie matki w skali globalnej
Wskaźniki umieralności matek różnią się znacznie, od szacowanych 12 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń w Ameryce Północnej do ponad 700 na 100 000 w niektórych częściach Afryki subsaharyjskiej. W przypadku krajów rozwijających się jako całości, wskaźnik umieralności matek szacuje się na ponad 400 zgonów na 100 000 żywych urodzeń, podczas gdy wskaźnik ten plasuje się poniżej 30 na w krajach rozwiniętych. Co minutę umiera jedna kobieta (515 000/rok). Umieralność globalna matek:

19 Zdrowie matki w skali globalnej Bezpieczne macierzyństwo
99% zgonów matek występuje w krajach rozwijających się. Umieralność matek stanowi największą dysproporcję między krajami rozwiniętymi a rozwijającymi się. Powikłania ciąży lub porodu są wiodącą przyczyną niepełnosprawności i zgonów matek (w wieku od 15 do 49 roku życia) w krajach rozwijających się – 20 razy częściej niż zgony matek (ang. MD - Maternal Death) w przypadku statystycznej kobiety w krajach rozwiniętych. Duże implikacje dla dziecka, rodziny i społeczeństwa (np. dalsza opieka, koszty psychospołeczne i ekonomiczne).

20 Zdrowie noworodka w skali globalnej Bezpieczne macierzyństwo
8 000 000 zgonów noworodków (do 1 miliona w okresie perinatalnym) i urodzeń martwych noworodków/ rok, główne przyczyny to: Infekcje Asfiksja (niedotlenienie) Wcześniactwo i jego powikłania 40-80% związane z niską masą urodzeniową (ang. LBW - Low Birth Weight) Prawie wszystkie w krajach rozwijających się. Stan zdrowia matki i dziecka są ściśle ze sobą związane. Wyzwania – interwencje?

21 Interwencje Inwestycje Zobowiązania polityczne (wojna-pokój)
Stworzenie niezawodnych systemów kontroli Wyszkoleni pracownicy porodówek/ tradycyjny personel porodówek Wspierające społeczności: sieć wsparcia Ułatwianie dostępu do opieki, zapobieganie zbyt późnemu kierowaniu do odpowiednich specjalistów/ szpitala. Interwencje żywieniowe (suplementacja witaminy A zredukowała częstotliwość zgonów matek o 40% poprzez zmniejszenie częstotliwości zakażeń) Nacisk na stan zdrowia kobiet a nie na planowanie rodziny. Ciągłość opieki

22 Poprawa stanu zdrowia noworodków
Poprawa stanu zdrowia matek, możliwie jak najwcześniejsze działania ukierunkowane na kobiety w wieku rozrodczym. Pomoc w edukacji i zapewnienie wyszkolonego personelu podczas porodu. Poprawa stanu zdrowia i sposobu odżywiania, zapobieganie infekcjom. Utrzymywanie noworodków w ciepłych warunkach po porodzie. Zachęcanie do (długoterminowego) karmienia piersią. Kobiety i dzieci, po raz pierwszy dostępne z

23 Piśmiennictwo http://www.safemotherhood.org/
*Lawn JE, Tinker A, Munjanja SP, Cousens S. Where is maternal and child health now? Lancet, 2006; 368(9546): Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwifery-led versus other models of care delivery for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 Lewis G. The Confidential Enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer UK, 2007 D'Souza L, Garcia J. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal Mortality 2006: England, Wales and Northern Ireland. CEMACH: London, 2008 D'Souza L, Garcia J. Improving services for disadvantaged childbearing women. Child: Care, Health & Development 2004; 30: Maternity Matters. Maternal Mortality. Centre for Maternal and Child Enquiries (CEMACE). Improving the health of mothers, babies and children.

24 Aspekty psychospołeczne ciąży i narodzin dziecka

25 Wprowadzenie Dlaczego aspekty psychospołeczne są ważne
Analiza czynników psychospołecznych na różnych etapach: Przed poczęciem (prekoncepcja) Decyzja o rodzicielstwie Okres antenatalny W trakcie porodu, poród i po porodzie Wpływ specjalistów Psychospołeczne przygotowanie do porodu Wnioski

26 Czynniki psychospołeczne i kulturowe: prekoncepcja
Ciąża i poród są wydarzeniami społecznymi jak również biologicznymi. Ciąża jest złożonym wydarzeniem i procesem psychospołecznym. Rodzaje motywacji do rozrodu: Nieśmiertelność genetyczna Osiągnięcie prawdziwej dorosłości. Chęć naśladowania opieki rodziców. Aktywna eksploracja nowego obiektu/ źródła miłości. Kulturowe przeniesienie: indywidualne i społeczne cele splatają się przekładając się na wiedzę, umiejętności itp. w ten sposób kultury rozwijają środek promujący te kwestie. Nie samo przeżycie, ale (w niektórych kulturach) dzieci są bogactwem.

27 Negatywne przeżycia związane z więzią między matką a dzieckiem
Czasem, kiedy jestem zmęczona, moje dziecko wydaje się tak straszne, jak jakiś potwór: nikczemne, chciwe i złe. Kończy się to tym, że sama czuję się jak potwór, jestem wściekła na męża i ciążę i chciałabym wszystko zdemolować, wszystkiego się pozbyć i usunąć każdego kto stanie na mojej drodze. Ale czuję się również zrozpaczona, jak krzyczące dziecko wewnątrz mojego ciała. Jak to wszystko wpływa na płód? Jak będę w stanie wysłuchiwać jego płaczu, gdy się już urodzi, nie wspominając o opiece nad nim? Jak poradzę sobie z tym, że kiedyś chciałam zgładzić dziecko tak samo, jak czuję, że moja matka chciała się pozbyć mnie?

28 Płód Płód jest wrażliwy i reaktywny
Jest świadomy reakcji matki i sam reaguje na wpływ: Temperatury Ciśnienia Dźwięków i światła Układu oddechowego i krążenia Oznacza to, że na profesjonalistach spoczywa wielka odpowiedzialność za opiekę nad kobietą i ochronę jej przed niepotrzebnym narażaniem na stresy podczas badań.

29 Wpływ profesjonalistów
Odpowiedzialni wydają się być profesjonaliści. Powinni wiedzieć, że zapał matki „aby wiedzieć” jest raczej objawem zdrowia (odpowiedzialności) a nie zwykłej ciekawości.

30 Zdrowie umysłowe i okres antenatalny
W trakcie ciąży dochodzi do głębokich zmian psychologicznych i fizycznych. Należy respektować prawidłowość zmian (np. lęk, zamartwianie się, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji, przesunięcia regresyjne, coraz większa zależność). Należy pilnie zwracać uwagę na coraz większe stresory psycho-socjo-ekonomiczne: badanie przeprowadzone w Południowym Londynie odnośnie 1 ANCE wykazało: 35% negatywnych kwestionariuszy dotyczących ogólnego stanu zdrowia (ang. GHQ – general health Q) 29% „przypadków” psychiatrycznych – w dużej mierze depresja neurotyczna

31 Potencjalne czynniki wpływające na dobrostan psychologiczny
Trudności w domu i problemy finansowe Brak zatrudnienia Słabe wsparcie społeczne Złe relacje małżeńskie Główne kroki Identyfikacja w odpowiednim czasie Skierowanie Interwencje grupowe lub indywidualne Uruchomienie ukrytych obszarów ze słabymi punktami u kobiet, które wydają się zdrowe – osiągalne dzięki zapoznaniu się z historią udzielania świadczeń.

32 Badania w okresie antenatalnym
Interpretacja badań – komunikacja wyników. Badanie USG – „test prawdy”: zależność od i zaufanie do specjalistów. Niejednoznaczne objawy należy powtórnie zbadać: jest to normalne, daje informacje i pewność i zdarza się często, ale nasila lęk. Należy wyważyć stosowanie technologii - ponowne badanie należy wykonywać w minimalnym zakresie ze szczegółową informacją zwrotną. Amniocenteza (amniopunkcja, nakłucie worka owodniowego): lęk o: Oczekiwane wyniki Uraz płodu Poronienie Co zrobić jeżeli płód okaże się nieprawidłowy... Matka Specjalista Monitor USG

33 Psychologiczne przygotowanie do porodu
Przygotowanie emocjonalne: rozmowa z innymi kobietami, czytanie na temat porodu, omówienie lęków i obaw z przyjaciółmi, matką, itp. (Pewien) nieświadomy wpływ lęków spowodowanych powtarzanymi snami. Marzenia o idealnym porodzie: osoba towarzysząca, rodzaj porodu, monitoring, miejsce, w którym ma się odbywać poród. Raczej przygotowanie na rzeczywistość, która może zawieść nasze oczekiwania niż skupianie się wyłącznie na idealnych sytuacjach.

34 Przygotowanie do porodu: podstawowe metody
Psychoprofilaktyka (dystrakcja): Wprowadzona do medycyny zachodniej przez dr Ferdinanda LaMaze (na podstawie rosyjskiej metody Pawłowa). Dystrakcja (odciągnięcie, odwrócenie uwagi) od skurczów i świadomej kontroli w drugiej fazie porodu (oddychanie wg wzorca). Do innych metod należą: Śpiewanie piosenek Wyobrażanie sobie relaksujących, sielskich sytuacji

35 Przygotowanie do porodu (cd.):
Zakres harmonii ciała Dr Grantly Dick-Read (1940) (ojciec naturalnych porodów?) Zespół strachu-napięcia-bólu (ang. fear-tension-pain syndrome) (zespół samonapędzających się objawów). Umiejętność pokonania strachu, napięcia i bólu poprzez lepsze poznanie i zrozumienie procesu porodu oraz głęboki oddech i rozluźnienie. Progresywna relaksacja Jacobsona Metoda Sheili Kitzinger: Edukacja fizykalna i psychiczna aby „zaszczepić w kobiecie radość z rytmicznej harmonii wypływającej z funkcjonowania jej ciała oraz szkolenie, aby utrzymać jej świadome i aktywne uczestnictwo, moc samokierowania.” Aktywny poród: połączenie wyżej wymienionych kwestii ze zmianami pozycji (klęczenie, kucanie lub siadanie), wykorzystanie siły grawitacji.

36 Okres poporodowy a wpływy psychospołeczne
Fazy odpowiedzialności macierzyńskiej (założenia): Zauważanie: matka jest pochłonięta własnymi potrzebami (2-3 dni) Ogarnięcie: stara się kontrolować, chętna do nauki, ale to współwystępuje ze smutkiem – odpowiednie wsparcie Zezwolenie na rozłąkę: akceptuje oddzielenie od dziecka (10 dni) Smutek (50-75%) przemijający zespół objawów z nadmierną płaczliwością – współwystępuje z gwałtownymi zmianami fizjologicznymi i hormonalnymi, pojawiającym się mlekiem. Wspieranie kobiety, aby zmniejszyć przepaść między „ja” ciężarną a „ja” matką, w celu ustanowienia nowej jednostki emocjonalnej; pomaga wczesne nawiązanie więzi między matką a dzieckiem.

37 Wnioski Należy pamiętać o znaczeniu dobrostanu psychospołecznego matki. Poniższe umiejętności/ jakości mają kluczowe znaczenie dla specjalistów zajmujących się zdrowiem: Efektywna komunikacja (werbalna i niewerbalna), kontakt wzrokowy, gesty Stawianie właściwych pytań/ wrażliwość Umiejętność słuchania Zdolności udzielania porad Empatia Akceptacja Szczerość

38 Piśmiennictwo – dodatkowa lista pozycji do przeczytania
Raphael-Leff J. Psychological processes of childbearing. London: Chapman & Hall,1991 Raphael-Leff J. Pregnancy – The inside story. London: Karnac Ltd., 2003 DH: National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services – Executive Summary, [Online] Available from: Więcej pozycji piśmiennictwa znajduje się w podręczniku