Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją

Prezentacja na temat: "Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją"— Zapis prezentacji:

1 Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją
Andrzej Czernikiewicz

2 CHAD

3 Kto pierwszy to zauważył?
„depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią” Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

4 Co to jest zaburzenie dwubiegunowe?
Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba.

5 Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I): Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjne Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II): Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne Cyklotymia: Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalne Brak epizodu depresji, manii i hipomanii

6 W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:
Ca Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) tak nie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1 Był wielkościowy Cb2 Miał zmniejszoną potrzebę snu Cb3 Prezentował natłok mowy Cb4 Miał gonitwę myśli Cb5 Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu Cb6 Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe Cb7 Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem Cc Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii

7 Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD [Goodwin i Jamison-1990]
Wiek zachorowania BD<UD K/M UD>BD Pozytywny wywiad rodzinny co do UD BD=UD Pozytywny wywiad rodzinny co do BD BD>UD Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu) Przewlekłość depresji Czas trwania pełnoobjawowej depresji Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety) Poważne próby samobójcze (kobiety)

8 Depresja : CHAD vs. F.33 Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD
Wcześniejszy początek Krótsze remisje Początek w okresie połogu Rapid cycling Krótszy czas epizodu Przedchorobowa osobowość hipertymiczna

9 Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD)
Częstość występowania BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in.-1982] Wiek pierwszego zachorowania: Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – lat [APA-1994] Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] K/M BD I – K=M BD II – K>M Rasy Brak różnic

10 Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania)
30% 28% 20% 16% 15% 14% 10% 12% 9% 5% < 5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30+ wiek LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500

11 CHAD— 3.4% populacji USA ma pozytywny wynik MDQ
%* Bipolar Disorder—3.4% of the US Population Screened Positive by MDQ The Mood Disorder Questionnaire is a screening tool that can be used to identify patients most likely to have bipolar disorder1,2 In 2001, a large-scale epidemiologic survey (n=85,358) was conducted using the MDQ to screen respondents for the presence of symptoms of bipolar disorder (based on DSM-IV criteria)3 The overall prevalence rate (weighted to match US census data) for patients with symptoms of bipolar disorder was estimated to be 3.4%, or about 7 million adults3 When adjusted for response bias, the estimated prevalence rate rises to 3.7%, or 7.6 million adults3 Symptoms were much more common among younger rather than older people (those aged 18 to 24 years vs those over 65), and in households with incomes less than $20,0003 1. Hirschfeld. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4:9-11. 2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2000;157: 3. Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59. Ogólny wynik Grupy wiekowe Dochód pc Hirschfeld i wsp. . J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.

12 Wpływ dwubiegunowości na funkcjonowanie psychosocjalne
* * * Percent Symptoms of Bipolar Disorder—Heavy Impact on Daily Life Recently, 3,059 subjects from a large epidemiologic study of bipolar disorder, matched to scores on the Mood Disorder Questionnaire and US Census data, were surveyed using the Social Adjustment Scale-SR, Sheehan Disability Scale, and the Family History Screen to evaluate the psychological and social impact of bipolar I and II in the general population Note that this group is a subset of patients from the 85,358 reported in the prevalence study The results from this survey not only provided a clear picture of the personal and societal impact of bipolar disorder, but also confirmed the usefulness of the MDQ MDQ-positive subjects reported significantly more difficulty with work (1.96% vs 1.46%), social/leisure interactions (2.4% vs 1.87%), and extended family interactions (2.22% vs 1.66%), and more days of disruptive symptoms (6.41 vs 2.62) than MDQ-negative subjects Patients with a positive screen were significantly more likely to be fired or laid off, or be arrested, jailed, or convicted of a crime other than drunk driving Symptoms of bipolar disorder can have a devastating impact on patients and their families and places a heavy burden on society Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64: * P<0.0001 Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64:

13 Wpływ faz na GAF Hirschled i wsp. 2003

14 Współchorobowość depresji w przebiegu ChAD i F.33
Zaburzenie współistniejące F.31 F.33 Napady paniki 42% 22% Zaburzenia lękowe 66% 44% Zaburzenia odżywiania się 13% 5% Frye i in. 2003

15 Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania
Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w hipomanii? Brak konieczności stosowania leków antypsychotycznych w hipomanii (?)

16 Co wskazuje na manię i co z tego wynika?
Zaburzenia zachowania wskazujące na manię Związek manii z objawami „typowymi” dla schizofrenii Nadaktywność – 90% Wielomówność – 89% Natłok mowy – 88% Skrócenie snu – 83% Nagość – 29% Nadmierna religijność – 39% Dziwna dekoracja głowy – 28% Zanieczyszczanie się kałem – 13% Objawy psychotyczne – obecnie lub w przeszłości – 61% Formalne zaburzenia myślenia – 19% FRS – 18% Goodwin i Jamison 2007

17 Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II
Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako „ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób Lifetime and 12-month prevalence of bipolar disorder I and II was assessed in a US nationally representative face-to-face household survey conducted between February 2001 and April 2003 using the fully structured World Health Organization World Mental Health Survey version of the Composite International Diagnostic Interview. There were 9,282 respondents aged 18 years and older. Analysis of data from this US survey found that patients with bipolar disorder had the highest comorbidity rate among patients with Axis I disorders. The proportion of bipolar patients classified as severe was higher than for any other Axis I disorder group. References Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and

18 Kryteria i problemy diagnostyczne manii z cechami psychotycznymi wg DSM-IV
Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne Rozpoznanie manii ze współistniejącymi w czasie jej trwania urojeniami / halucynacjami Kongruentnymi Nie kongruentnymi z nastrojem Mania psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie manii Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy mania psychotyczna jest postacią ciężkiej manii czy odrębnym zaburzeniem Rotchild 2009

19 Analiza czynnikowa manii
Houston i wsp. 2010 Hanwella i Silva 2011 Nadaktywność psychomotoryczna + poczucie winy i suicydialność – dobra reakcja na LPPIIG i walproinian Euforyczno-wielkościowy Mania drażliwa Mania radosna Mania psychotyczna

20 Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych
Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych ? MANIA: 1090 pacjentów This was a national multisite study (EPIMAN II-Mille) conducted at 19 medical centres in France between December 2000 and April The primary aim of the study was to further characterise the validity of the different subtypes of mania and estimate their prevalence in this national clinical sample. The study involved patients who were hospitalised for a manic episode of bipolar I disorder between the ages of 18 and 65 years. Diagnoses were established using the Structured Clinical Instrument for DSM-IV (SCID). Patients with any significant medical or neurological illness, or who were pregnant, were excluded from the study. Five hundred and forty-four manic patients (49.9%) exhibited psychotic features; according to DSM-IV criteria, 364 (33.4%) were classified as having mood congruent features and 180 (16.5%) as having mood non-congruent features. References Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96: Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96: ; 1090 pacjentów z manią

21 Częstość różnych grup objawów w manii
Objawy afektywne Objawy „nie-afektywne „ Drażliwość (mania gniewna) - 71% Euforia (mania radosna) – 63% Ekspansywność – 60% Chwiejność afektywna – 49% Depresja – 46% ! Deficyty poznawcze (76-29%) ! Gonitwa myśli – 76% Zaburzenia koncentracji = 75% Objawy psychotyczne (53- 12%) Urojenia – 51% Urojenia wielkościowe – 31%! Halucynacje słuchowe – 18% Halucynacje wzrokowe – 12%! Goodwin i Jamison 2007

22 Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II
DSM-IV i ICD-10 Podział wg H.Akiskala Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II Cyklotymia Zaburzenia inaczej nie określone Typ I (mania + depresja) Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja) Typ II (hipomania + depresja) Typ II ½ (cyklotymia + depresja) Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.) Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach psychoaktywnych) Typ IV (hipertymia + depresja) Typ V (nawrotowa depresja z dysforią) Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii) [ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ] „Kandydaci”: osobowość pograniczna [Zimmerman 2010] wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007] („miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych”)

23 Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

24 Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

25 Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno
Przewlekła choroba z częstym nawrotami Zaburzenia współistniejące Wysokie ryzyko samobójstwa Objawy psychotyczne Skutki psychosocjalne

26 Predyktory samobójstwa w CHAD
Impulsywność SPA Epizody mieszane Przemoc w okresie dzieciństwa Niewłaściwa terapia Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S.

27 Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego
Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego Mania Hypomania Eutymia „mała” depresja „duża” depresja Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):

28 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych
Zmiana Uzasadnienie Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności / energii Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego – wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii / depresji z cechami mieszanymi Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności / energii Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie trwania (4 dni) Realistyczne podejście do typu II Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami lękowymi Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych w tej grupie chorych

29 Zaburzenia lękowe

30

31 F.40 – fobie: Zaburzenia lękowe F.40.0 – agorafobia
F.40.1 – fobia socjalna F.40.2 – fobie specyficzne

32 F.41 – inne zaburzenia lękowe
F.41.0 – zespół lęku panicznego F.41.1 – zespół lęku uogólnionego F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne

33 Zaburzenia lękowe F.42 – zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne F.43 – reakcje adaptacyjne F.44 – reakcje konwersyjne i dysocjacyjne F.45 – zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną F.48 - neurastenia

34 Wiek pierwszych objawów
zaburzeń lękowych

35 Czynniki dziedziczne MZ > DZ concordance
ogólnie 35% MZ vs 10% DZ concordance OCD 68% MZ vs 15% DZ Agorafobia - 39% MZ GAD - 30% MZ

36 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne
GAD Niski poziom GABA --> niska inhibicyjna aktywność neuronów --> podwyższona aktywność neuronów układzie rąbkowym Wysokie pobudzenie > warunkowanie Anksjolityki podwyższają poziom GABA > obniżają lęk

37 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne
Zespół lęku panicznego Nadmierna czułość ośrodka kontroli oddychania w pniu mózgu Niski poziom tlenu (wysoki CO2) --> fałszywy alarm o duszeniu się --> panika

38 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne
Testy wyzwalające Infuzja mleczanu sodu (konwertowanego w CO2) --> Wywiad z PD --> 54-90% napad paniki Wywiad z PD --> 5-36% panika po placebo Brak wywiadu z PD --> 0-25% napady paniki

39 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne
OCD Dysregulacja serotoninowa LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD MBD Nadaktywność kory orbitofrontalnej

40 Skutki zaburzeń lękowych
Wypadnięcie z ról Nadużywanie systemu medycznego Zbędna diagnostyka Zbędne uzależniające „leczenie” Spadek aktywności i wydolności zawodowej Izolacja w domu Samobójstwa

41 najczęstsze somatyczne maski lęku
duszność krztuszenie się ból w klp kołatanie serca suchość w j. ustnej jadłowstręt nudności ból brzucha drżenie osłabienie fizyczne zawroty głowy pocenie się częste oddawanie moczu napięciowe bóle głowy

42 Zespół lęku panicznego

43 Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego (F.41.0)
Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów : 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna 2.pocenie się 3.uczucie duszności 4.uczucie dławienia się 5.ból w klp 6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie 7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

44 Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.
8.drżenie 9.nudności lub niepokój w j. brzusznej 10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć” 11.obawa przed utratą kontroli nad sobą 12.obawa przed śmiercią 13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)

45 Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.
Objawom tym towarzyszą często: agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy) lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki). American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994.

46 Występowanie PA i PD 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku 4-5% rozwija zespół lęku panicznego 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię

47 Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki)
napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.; napady paniki częściej dotyczą kobiet; w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych” osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed śmiercią

48 Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.
u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową

49 Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) - c.d.
czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np. zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”) u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu A. Czernikiewicz

50 problemy somatyczne i psychiczne o obrazie “napadów paniki”
nadczynność tarczycy choroba wieńcowa nadciśnienie tętnicze pheochromocytoma uzależnienie od alkoholu narkomania, uzależnienie od BDA

51 PAS A1.Częstość: A2. Nasilenie: A3. Średni czas trwania napadu:
A)Napady lęku w ostatnim tygodniu: A1.Częstość: 0 – brak epizodów lęku 1 – 1 napad lęku napady lęku napadów lęku 4 - > 6 napadów lęku A2. Nasilenie: 1 – lekkie nasilenie 2 – umiarkowane nasilenie 3 – znaczne nasilenie 4 – krańcowe nasilenie A3. Średni czas trwania napadu: 0 – brak epizodów lęku 1 – < 10 minut 2 – minut 3 – 1-2 godziny 4 - > 2 godziny A4. Spontaniczność napadów: 0 – zdecydowana większość nieoczekiwanych 1 –większość nieoczekiwanych 2 – równa ilość oczekiwanych i nieoczekiwanych 3 – większość oczekiwanych 4 – zdecydowana większość oczekiwanych

52 Zaburzenie somatopodobne

53 Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0
Co najmniej 2-letnia historia różnych dolegliwości fizycznych, nie wyjaśnionych w badaniach somatycznych ... Zaangażowanie w dolegliwości, lub poszukiwanie ich przyczyny w licznych konsultacjach lekarskich ... Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża dolegliwości ...

54 Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0 - Dolegliwości
Ból brzucha Nudności Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia Wymioty lub zgaga Uczucie przelewania w brzuchu Duszność Ból w klatce piersiowej Dysuria, częste parcie na pęcherz Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy rumień lub blednięcie skóry Bóle kończyn lub stawów Uczucie drętwienia lub mrowienia

55 # 1 26-letni student („trochę spóźniony”) filozofii, „zaczyna pisać pracę magisterską”. Wychowany w domu, w którym „wszystkich tylko można znienawidzieć”. Ojciec nie żyje od kilku lat „był alkoholikiem i zapił się na śmierć”. Matka jest nauczycielką na emeryturze, „myślał, że przyczyną jej nieporadności jest mąż, ale od czasu śmierci jego ojca radzi sobie ze wszystkim jeszcze gorzej”. Jest jedynakiem. W szkole uczył się dobrze, „aż do ósmej klasy, gdy zachorował na serce... był leczony przez kardiologa, który mówił, że to nerwica serca, a jego łapały ataki bólowe”. Potem w okresie licealnym „miał jedyny dobry okres w swoim życiu”. Od pierwszego roku studiów „kłopoty ze zdrowiem”. Z tego powodu trzykrotnie korzystał z urlopu zdrowotnego. Dolegliwości zaczęły się od bólu żołądka, rozpoznano mu chorobę wrzodową, „ale wrzodu nie stwierdzono”.

56 # 1 c.d. Przez ponad rok łykał leki przeciwwrzodowe, stosował dietę. Po kilku miesiącach przerwy „dolegliwości wrzodowe powróciły, tym razem ze zgagą, uczuciem pełności...okresowo miał wymioty”. Dwukrotnie hospitalizowany na oddziale gastrologicznym, „zgodził się nawet na gastroskopię...ale ta niczego nie wykazała”. Spróbował leczyć się na zasadzie „klin klinem” i zaczął pić alkohol. Głównie czerwone wino. Po kilku miesiącach przestraszył się, „że może dostać raka wątroby”. Od ok. dwu lat przyjmuje leki uspokajające. Od roku jest to estazolam. W momencie przyjęcia na oddział bierze dziennie 6-8 tabletek tego leku. Próbował go przerwać, ale „nie wychodziło... czuł się rozdrażniony”. Ostatnio bóle w okolicy jąder, zaczął obawiać się, że może to być rak, „tym bardziej, że ma częste parcie na mocz”.

57 IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0
IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0 IS a Co najmniej 2-letnia historia różnych dolegliwości fizycznych, nie wyjaśnionych w badaniach somatycznych ... nie tak b Zaangażowanie w dolegliwości, lub poszukiwanie ich przyczyny w licznych konsultacjach lekarskich ... c Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża dolegliwości ... d Dolegliwości somatyczne: 1.    Ból brzucha 2.    Nudności 3.    Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia 4.    Wymioty lub zgaga 5.    Uczucie przelewania w brzuchu 6.    Duszność 7.    Ból w klatce piersiowej 8.    Dysuria, częste parcie na pęcherz 9.    Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów 10.   Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy 11.   rumień lub blednięcie skóry 12.   Bóle kończyn lub stawów 13.   Uczucie drętwienia lub mrowienia Podsumowanie ISd: Co najmniej 6 tak z objawów ISd Jeśli ISa&b&c i podsumowanie ISd – rozpoznanie – zaburzenie somatyzacyjne

58 Cechy wspólne zaburzeń somatopodobnych
1. Skupienie uwagi na dolegliwościach z jednego lub kilku miejsc ciała. 2. Objawy te powodują znaczące pogorszenie funkcjonowania, np. zawodowego, czy społecznego. 3. Czynniki psychiczne odgrywają znaczącą rolę w zapoczątkowaniu, nasileniu, zaostrzeniach, czy przewlekłości ww. dolegliwości somatycznych. 4. Odczucia te nie są celowo produkowane. 5. Dolegliwości te nie są efektem wyraźnych (widocznych na planie pierwszym) zaburzeń: nastroju, lękowych, psychotycznych, czy dyspareunii .

59 # 2 37-letnia pani MB została skierowana przez lekarza rodzinnego na konsultację psychiatryczną z powodu licznych, trudnych do zrozumienia dolegliwości somatycznych. Pani Maria przeszła przed 6 laty operację bariatryczną z powodu otyłości w wyniku kilkuletniego kompulsywnego objadania się. Pani Maria wręczyła psychiatrze segregator z wynikami licznych badań. Początek jej dolegliwości to nocne kurcze nóg połączone z bólami nóg w ciągu dnia. W kilka miesięcy potem wystąpiło wrażenie ciężkości głowy i czegoś co określiła jako „zamglenie mózgu”, a także „dreszcze w ciele” i „pulsowanie w oczach”, które po „złych nocach” było niemożliwe do zniesienia. W ciągu ostatnich kilku miesięcy u pani Marii wystąpiły problemy dysuryczne , zaburzenia miesiączkowania, bóle w prawym pośladku i uczucie sztywności w szyi. Wcześniejsze konsultacje pani Marii objęly: Konsultację reumatologa: mechaniczne bóle mięśni bez objawów zapalnych Konsultację neurologiczną: migrena z objawami ocznymi i obwodową neuralgią – atypowa migrena z wpisem „pacjentka nie przyjmuje wyjaśnień o czynnościowym podłożu zaburzeń … z tendencją do agrawacji” … z normą w zakresie : 3 badań eeg, emg, 3 NMR głowy i wielu badań laboratoryjnych

60 # 2 c.d. W rozmowie z psychiatrą relacjonowała brak jasnych informacji diagnostycznych i terapeutycznych od lekarzy. Od lekarza rodzinnego po konsultacji neurologicznych otrzymała gabapentin i fluoksetynę po ltórych poprawił się jej nastrój i zmniejszyły się niektóre bóle. Jednocześnie pogorszyła się jej zdolność do koncentracji, z tego powodu miała wypadek drogowy, nasiliły się jej zaburzenia miesiączkowania. Dzięki poprawie nastroju miała więcej czasu i chęci na przeglądanie internetu na temat chorób, kóre mogły jej dotyczyć. W wywiadzie rodzinnym uwagę zwracała obecność kilku osób z depresją, rakiem i nadciśnieniem. Sam pani Maria ujawnila, że w wieku 31 lat przebyla poporodową w czasie drugiego porodu. Jest mężatką z dwema córkami (10- i 6-letnią). Jej mąż przed poznaniem jej był leczony z powodu depresji, o czym dowiedziała się po drugim porodzie. Wychowała się małej miejscowości, w „szczęśliwej rodzinie”. Wywiad co do SPA negatywny. W badaniu psychiatrycznym odnotowano jedynie niewielkie obniżenia nastroju.

61 Ból psychogenny Ból (bóle) jako główna dolegliwość. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - w każdym wieku. Epidemiologia - nieznana, ale jest częstym zaburzeniem. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: depresja, alkoholizm, ból psychogenny. Cechy dodatkowe zaburzenia: niesprawność, izolacja społeczna, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie substancji przeciwbólowych i psychoaktywnych, depresja, lęk.

62 Zaburzenie konwersyjne
Objawy sugerujące ogniskowe uszkodzenie mózgu w postaci zaburzeń funkcji ruchowych lub czuciowych. Czynniki psychiczne związane ze stresem odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - zwykle między 10 a 35 rż. Epidemiologia - nawet do 25% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - k>m, nawet 10:1. Przebieg - nawrotowy. Zaburzenia występujące w rodzinie: konwersja. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, PTSD.

63 Zaburzenie hipochondryczne
Obawa lub przekonanie o organicznym, nieuleczalnym podłożu dolegliwości bólowych. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - okres wczesnej adolescencji. Epidemiologia - 4-9% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: częste choroby somatyczne w rodzinie w okresie dzieciństwa, probanda. Cechy dodatkowe zaburzenia: częste choroby w dzieciństwie, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, lęk.

64 Fobia socjalna

65 Fobia socjalna - najmniej znane zaburzenie lękowe ?!
Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in,1994). Wczesny początek, zwykle ok r.z.powoduje , że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992). Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych. Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami. Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.

66 Kryteria diagnozy fobii socjalnej wg ICD-10 (MINI).
F. Fobia socjalna. F.40.1 F 1 a W ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych ...nie tak b Ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona nie tak c Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku ... nie tak d Pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub socjalne lub powoduje znaczny dyskomfort ... nie tak jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia socjalna

67 Fobia socjalna - podstawowe fakty
Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence) , ok.. 2% (time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami DSM-IV mln). Dwukrotnie częściej u kobiet. Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko początek po 25 r.ż.. U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie.

68 FS MA SZCZEGÓLNIE DUŻY WPŁYW NA ZŁE FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE;
PODSTAWOWE INFORMACJE O FOBII SOCJALNEJ (c.d.): FS JEST ZABURZENIEM WIĄŻĄCYM SIĘ Z LICZNYMI CHOROBAMI WSPÓŁISTNIEJĄCYMI; FS MA SZCZEGÓLNIE DUŻY WPŁYW NA ZŁE FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE; W OGROMNEJ WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW FS JEST BŁĘDNIE DIAGNOZOWANA I LECZONA.

69 Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne
Zaburzenie (%) Depresja 35.8 PD ZUA 11.3 Uzależnienie inne 3.4 Jakiekolwiek 44.0

70 Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne
Co pierwsze? Fobia socjalna 71% W tym samym czasie 15% Comorbidity 15% Katzelnick et al, 1998

71 CO OZNACZA DLA KONKRETNEJ OSOBY MIEĆ FS:
BYĆ SAMOTNYM BYĆ SŁABO WYKSZTAŁCONYM BYĆ FINANSOWO ZALEŻNYM BYĆ UBOŻSZYM NIE MIEĆ STAŁEJ PRACY LUB NIE MIEĆ PRACY W OGÓLE CIERPIEĆ NA INNE ZAB. PSYCHICZNE BYĆ SPOŁECZNIE IZOLOWANYM BYĆ ALKOHOLIKIEM LUB BYĆ TRAKTOWANYM JAK ALKOHOLIK CZĘSTO MYŚLEĆ O SAMOBÓJSTWIE MIEĆ WIĘKSZE RYZYKO POPEŁNIENIA SAMOBÓJSTWA

72 NAJCZĘSTSZE W FS SYTUACJE PRECYPITUJĄCE LĘK
PRZEDSTAWIANIE SIĘ SPOTKANIA Z PRZEŁOŻONYM TELEFONOWANIE DO KOGOŚ GOSZCZENIE KOGOŚ BYCIE OBSERWOWANYM PRZY JAKIEJŚ CZYNNOŚCI JEDZENIE W TOWARZYSTWIE PISANIE BĘDĄC OBSERWOWANYM PRZEMAWIANIE PUBLICZNE Spotkanie z osobą płci przeciwnej w celu romantycznym lub seksualnym

73 FOBIA SOCJALNA A: CYWILIZACJA - CZĘŚCIEJ W SPOŁECZEŃSTWACH ZACHODU
STATUS EKONOMICZNY - PONAD 20% OSÓB Z FS NIE PRACUJE ZWIĄZKI MAŁŻEŃSKIE - 49% OSÓB Z FS NIGDY NIE BYŁO W ZWIĄZKACH MAŁŻEŃSKICH (POPULACJA OSÓB BEZ FS - 21%) POZIOM EDUKACYJNY - ZNACZNIE NIŻSZY POZIOM OSÓB Z FS

74 Gad

75 I. Zespół leku uogólnionego. F.41.1.
Pacjent martwił się lub obawiał o co najmniej dwie sprawy w ostatnich 6 miesiącach ... Nie potrafił kontrolować swoich zmartwień lub przeszkadzały mu w tym co robił ... W tym czasie odczuwał (poza napadami lęku) ... Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”... Napięcie wewnętrzne ... Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie ... Kłopoty w koncentracji lub zapominanie ... Drażliwość ... Zaburzenia snu ...

76 GAD Kłopoty w kontroli zmartwień – „Co będzie jeśli?”
Autonomiczne pobudzenie Pogorszenie funkcjonowania 6.6% kobiet 3.6% mężczyzn

77 ocd

78 H. OCD. F.42. W okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta powracające myśli, impulsy lub wyobrażenia, które były niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające, czy stresujące ... Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub zignorowania ... Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz ... Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał czynności przed, którymi nie mógł się powstrzymać ... Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i nieuzasadnione... Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach życiowych, lub zajmują dziennie więcej niż 1 godzinę ...

79 2.5% w populacji ogólnej K=M Początek w dzieciństwie lub adolescencji
OCD 2.5% w populacji ogólnej K=M Początek w dzieciństwie lub adolescencji

80 Ptsd

81 Shell shock Soldiers heart Combat neurosis Operational fatigue
Od shell shock do PTSD Shell shock Soldiers heart Combat neurosis Operational fatigue Traumatic neurosis PTSD KZ syndrom

82 O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F.43.1.
Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego wydarzenia ... (jakiego:  W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne) ...

83 O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F.43.1.
Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub unikać obiektów przypominających je ... Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych szczegółów tego zdarzenia ... Wykazywał mniejsze zainteresowanie w codziennych zajęciach ... Miał uczucie oszołomienia ... Doświadczał „odrętwienia” ... Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze ... Podsumowanie O3: Czy są co najmniej 3 tak na O3 ...

84 Jakie zdarzenia mogą spowodować PTSD?
Bycie ofiarą: Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej Gwałtu lub napadu Przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie lub krańcowego zaniedbania opiekuńczego Tortur Przymusowego przesiedlenia Uwięzienie, bycie zakładnikiem Bycie świadkiem urazowego wydarzenia Nagła śmierć kochanej osoby

85 Epidemiologia urazów i związanego z nim PTSD

86 URAZ FIKSACJA ADAPTACJA KOBIETY 20% KOBIETY 80% MĘŻCZYŹNI 10%
Uraz = PTSD? URAZ FIKSACJA KOBIETY 20% MĘŻCZYŹNI 10% ADAPTACJA KOBIETY 80% MĘŻCZYŹNI 90%

87 Epidemiologia 1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu psychicznego 10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego urazu psychicznego doświadcza również PTSD 3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD 1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie Większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii

88 URAZ 0 1m 3m 6m Ostre Zab. PTSD stresowe o opóźnionym początku Ostry
Typy przebiegu PTSD URAZ 0 1m 3m m Ostre Zab. stresowe PTSD o opóźnionym początku Ostry PTSD Przewlekły PTSD

89 Lęk i depresja – znaczenie diagnostyczne
Objawy lękowe są powszechne w depresji Depresja jest częstym następstwem zaburzeń lękowych Pojawienie się po raz pierwszy w życiu objawów lękowych po 40 r.ż. przemawia raczej za początkiem depresji Powtarzające się epizody monosymptomatycznej fobii lub obsesji to najczęściej ekwiwalenty depresji Katon i Roy-Bryne 1991

90 Spektrum zaburzeń lękowych
Zmiana Uzasadnienie Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne – przesunięcie ze spektrum zaburzeń lękowych do grupy: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne PTSD i ostre zaburzenie stresowe – przesunięcie do grupy: zaburzenia związane ze stresem i pokrewne Większa spójność diagnostyczna obu grup Zniesienie wymogu traktowania lęku w fobiach jako nadmiernego i nieracjonalnego Zespół lęku panicznego – podział na nieoczekiwane i oczekiwane; dołączenie występowania napadów paniki jako znaczniki jakiekolwiek zaburzenia w DSM-5 Rozdzielenie zespołu lęku panicznego i agorafobii Lęk musi być nieproporcjonalny do aktualnego zagrożenia Podejście pragmatyczne; duża częstość występowania napadów paniki w zaburzeniach nastroju i schizofrenii Znacząca liczba chorych z agorafobią bez napadów paniki Ujednolicenie kryterium czasu trwania zaburzeń do co najmniej 6 miesięcy Spójność diagnostyczna grupy zaburzeń lękowych

91 Spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
Zmiana Uzasadnienie Wyodrębnienie nowej grupy z dodaniem nowych diagnoz Zwiększająca się frekwencja zaburzeń z kręgu zaburzeń kontroli impulsów z opracowaniem obsesyjno-kompulsyjnym Wyodrębnienie postaci OCD i dysmorfofobii (BDD) z: dobrym wglądem, słabym wglądem, bez wglądu / urojeniowej Wyodrębnienie postaci OCD i BDD z cechami tików Przekonanie o różnym wglądzie w OCD i BDD Przekonanie o tym, że brak wglądu / urojeniowa postać OCD i BDD są zaburzeniami psychicznymi z kręgu OCD i BDD, a nie schizofrenii Często przetrwałe tiki u osób z OCD i BDD

92 Spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
Zmiana Uzasadnienie Zaburzenie dysmorficzne (BDD; dysmorfofobia) : Wyodrębnienie postaci bez wglądu / urojeniowej i Postaci z dysmorfią mięśniową Brak potrzeby podwójnego kodowania: zaburzenie urojeniowe i BDD Możliwość kodowania dotychczasowej bigoreksji w jej właściwym miejscu diagnostycznym Zaburzenie ze zbieractwem jako nowego zaburzenia, dystynktywnego z OCD Zaburzenie ze skubaniem skóry Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne związane z innymi chorobami Wiele dowodów klinicznych, terapeutycznych i neurostrukturalnych o dystynktywnych cechach tego zaburzenia vs OCD Dystynktywne cechy vs trichotillomania Rosnąca częstość zaburzeń typu OCD wprzebiegu chorób somatycznych i SPA

93 Spektrum zaburzeń pourazowych i stresowych
Zmiana Uzasadnienie Ostre zaburzenie stresowe: Wprowadzenie wymogu określenia urazu: bezpośredni, pośredni, bycie świadkiem Konieczność stwierdzenia 9 z 14 objawów w pięciu obszarach: intruzywność, unikanie, dysocjacja, pobudzenie, negatywny nastrój Duża heterogenność obrazu klinicznego, ale i rodzajów traumy Zaburzenie adaptacyjne: Heterogenne spektrum reakcji na stresujące lub niestresujące traumy Przewlekłość reakcji na stres nie jest istotna w obrazie klinicznym i dynamice tego zaburzenia PTSD Określenie w kryterium A sposobu przeżywania traumatycznego wydarzenia Rozdzielenie kryterium A2: unikanie / odrętwienie na dwa objawy: unikanie i przetrwałe wahania poznawcze i nastroju Wyraźniejsze wskazanie na zachowania destruktywne i autodestruktywne Rosnąca liczba danych o neurostrukturalnym podłożu PTSD

94 Spektrum zaburzeń z objawami somatycznymi i pokrewnych
Zmiana Uzasadnienie Zaburzenie z objawami somatycznymi: Decydujący styl myślenia, przekonania i uczucia a nie objawy somatyczne W diagnozie zaburzenia somatopodobnego nadreprezentacja złożonych objawów somatycznych, które mogły, ale nie musiały wiązać się z tym zaburzeniem Hypochondria: Usunięcie kategorii Ból psychogenny: Praktyczne usunięcie kategorii Pejoratywne brzmienie, utrudniające terapię Rozpoznanie pragmatyczne: zaburzenie z objawami somatycznymi z dominującym bólem

95 „Mógłbym umrzeć” Jerzy obudził się krytycznej nocy z dusznością, obfitymi potami i kołataniem serca. Usiłował zmierzyć sobie tętno, ale nie było to możliwe - na sekundę przypadały co najmniej dwa uderzenie serca. Pomyślał „Mógłbym umrzeć”. Był to już trzeci tego typu atak w tym tygodniu i co najmniej 10-y w tym miesiącu - wszystkie z nich zdarzały się zaraz po zaśnięciu. Problem zaczął się przed dwoma laty, gdy skończył 50 lat, i budził lęk przed zasypianiem. Po każdym tego typu napadzie czuł się zmęczony przez następny dzień. Z powodu „ataków serca” leczył się u kardiologa, który rozpoznał u niego „chorobę wieńcową” i „niedotlenienie mięśnia sercowego”. Do psychiatry zgłosił się z powodu zaburzeń snu, prosząc o jakiś proszek nasenny. Wywiad ujawnił, że pierwsze tego typu napady wystąpiły w wieku 12 lat - pierwszy atak miał miejsce w czasie wycieczki szkolnej w Tatry. Przez 2-3 lata leczył się wtedy z powodu „nerwicy serca”. Okazało się, że napady przed dwoma laty nasiliły się po tym jak odchudził się o około 15 kg. Przed dwoma laty stał się również abstynentem - poprzednio wypijał dziennie 8-10 piw.

96 Historia #2 Wywiad rodzinny
Jedynak, matka z cechami osobowości anankastycznej, ojciec podporządkowany. Przed rokiem ciężko przebył śmierć dziadka – wystąpiły wtedy obawy, że jest zakażony wirusem HIV. Wywiad socjalny Mieszka w akademiku, często zmienia pokój „koledzy nie wytrzymują jak sprząta”. Od dwu lat ma dziewczynę, do której dzwoni 2-3 razy dziennie – dziewczyna mieszka innym mieście wojewódzkim. Wywiad somatyczny Bez przebytych i obecnych chorób somatycznych.

97 Historia #2 Badanie stanu neurologicznego
Odchylenia w stanie psychicznym: Słaby kontakt wzrokowy Sztywny afekt Cechy dysforii Ciągle mówi o swojej dziewczynie Chce zablokować myśli o niej i o „wacie szklanej” Badany przed dwoma miesiącami przy użyciu Y-BOSC – obsesje=17, kompulsje=20; oraz MADRS=28 Badanie stanu neurologicznego Opisane jako dyskinezy, maskowata twarz, tiki ruchowe EEG – niespecyficzne zmiany, bez zmian ogniskowych.