Wykład IV Zaburzenia afektywne część I

Prezentacja na temat: "Wykład IV Zaburzenia afektywne część I"— Zapis prezentacji:

1 Wykład IV Zaburzenia afektywne część I
11/17/2014 Andrzej Czernikiewicz

2 Depresja

3 Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji
Z przewlekłym bólem Z przewlekłymi chorobami somatycznymi Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi Często odwiedzający lekarzy Kobiety w okresie po-poprodowym Doświadczający znacznego urazu psychicznego

4 Poczucie beznadziejności swojej sytuacji Utrata zainteresowań
7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i Depresja (tendencje suicydialne) Niechęć do życia Smutek Kłopoty ze snem Poczucie beznadziejności swojej sytuacji Utrata zainteresowań Chęć pozbawienia się życia Zaburzenia apetytu

5 zespół depresyjny w klasyfikacjach
międzynarodowa (ICD-10) amerykańska (DSM-IV) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena lub poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa depresja anhedonia anergia negatywna samoocena poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa

6 Jeśli pacjent nie spełnia ani A1 ani A2, zakreśl A4b i przejdź do B1
A.   Epizod depresji. F.32 A 1 Pacjent był stale depresyjny lub smutny przez większość dnia, większość dni w okresie ostatnich 2 tygodni... nie tak 2 W okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesował się większością spraw lub mniej cieszył się sprawami, które zwykle sprawiały mu przyjemność .... Jeśli pacjent nie spełnia ani A1 ani A2, zakreśl A4b i przejdź do B1 3 W okresie ostatnich 2 tygodni, pacjent przez większość czasu... a Jego apetyt zmienił się istotnie, lub jego waga wzrosła lub spadła o min. 4 kg, bez celowej diety ... b Miał kłopoty ze snem prawie każdej nocy c Mówił lub poruszał się wolniej niż zwykle, lub był niespokojny, lub nie mógł usiedzieć w miejscu ...

7 Epizod depresji = A1 & A4a lub A2 & A4a
d Był wyczerpany lub bez zwykłej energii ... nie tak e Czuł się bezwartościowy lub winny ... f Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ... g Rozważał samouszkodzenie, samobójstwo, lub chciał umrzeć ... A 4 a Czy są 3 lub więcej tak na pytania A3 , lub 4 lub więcej tak na pytania A3 (jeśli na punkty A1, A2 była tylko jedna odpowiedź tak) b Epizod depresji = A1 & A4a lub A2 & A4a

8 Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu ...
B.    Dystymia. F.34.1 B 1 Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość czasu w okresie ostatnich 2 lat ... nie tak 2 Miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresy lepszego samopoczucia dłuższe niż 2 miesiące ... 3 Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu ... a Miał znaczące zmiany łaknienia ... b Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ... c Był zmęczony lub bez zwykłej energii ... d Stracił pewność siebie ... e Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ... f Miał poczucie beznadziejności... 4 Objawy w/w pogorszyły funkcjonowanie pacjenta w jego podstawowych rolach Jeśli A1 tak, i A2 nie, i 2 lub więcej odpowiedzi na tak z B3 & odpowiedź na B4 tak - to rozpoznaniem jest dystymia ...

9 Częstość depresji w różnych obszarach Świata
Kraj % populacji Francja 21,0 USA 16,6 Nowa Zelandia 16,2 Ukraina 14,6 Kolumbia 12,0 Włochy, Niemcy 9,9 Chiny 3,5 Nigeria 3,1

10 Czy depresja jest chorobą kobiet?
Kobiety Mężczyźni 19 l 64 l

11 Depresja – zaburzenie psychiczne #1
Kessler i in 2008

12 Czynniki ryzyka wystąpienia depresji
Czynniki rodzinne Wczesne urazy Temperament Czynniki moderujące Wydarzenia życiowe Choroby somatyczne Alkohol

13 Związek między neurotyzmem a depresją
Wcześnie nabyty W 40 % natywny Wyrażający się w tendencji do martwienia się Będący bazą do negatywnego stylu myślenia

14 Wpływ wydarzeń życiowych na występowanie depresji
W dzieciństwa kreują podatność na stres W okresie dorosłości nakładają się na natywną i wcześnie ukształtowana podatność na stres Pozytywne wydarzenia życiowe redukują podatność na stres

15 Genetyka depresji Cespi i in. 2000

16 Rytmy dobowe są zaburzone u
chorych na depresję zdrowi depresyjni 20 40 60 80 100 6 9 12 15 18 21 24 3 sen Poziom melatoniny (pg/mL) Poziom kortyzolu (ng/mL) 70 120 170 220 Temp. ciała (°C) 7 11 13 17 19 23 5 1 37.2 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 godziny Souetre i in., 1989

17 Pozytywny nastrój jest „spłaszczony” i
opóźniony w depresji Nastrój Czas 0.4 0.2 0.0 0.6 0.8 8:15 11:15 14:15 17:15 20:15 zdrowi chorzy Nastrój 30 28 26 24 22 20 8 10 12 14 16 18 Czas Łagodna depresja Ciężka depresja Peeters i in, 2006. Murray 2007.

18 Współistnienie depresji i lęku:
80-90% osób z depresją ma również objawy lęku Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z: Przewlekłością Gorszą odpowiedzią na terapię Niższą jakością życia Wyższym ryzykiem samobójstwa

19 Lęk i depresja – badanie WHO
Tylko depresja 7.5% Tylko lęk 5.6% Lęk&Depresja 4.6% LĘK 10.2% DEPRESJA 12.1%

20 Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia chorych

21 31% 69% W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach?
rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych 31% % rozmawiają tylko o objawach somatycznych N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999

22 Ból i depresja 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości bólowe Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu Większa lekooporność u chorych depresyjnych z przewlekłym bólem Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego

23 Depresja boli Ból jako drugi objaw somatyczny depresji – po insomnii
Najczęstsze dolegliwości bólowe chorych na depresję : głowy, twarzy, szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn Ból może maskować inne objawy depresji

24 W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego
Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy) Układ krążenia (ból i niepokój w okolicy przedsercowej) Układ oddechowy (np. płytki oddech) Przewód pokarmowy (np. zaparcia) Układ moczowo-płciowy (np. impotencja) Układ mięśniowo-szkieletowy (np. zmęczenie) W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

25 American College of Rheumatology (ACR) Kryteria FM
ACR kryteria diagnostyczne Autanamneza o przewlekłym, promieniującym bólu ≥3 miesięcy Czułe punkty ≥11 z 18 Czułość (88.4%) swoistość (81.1%) Reference: 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, i wsp. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:

26 FM a depresja U 30-50% depresja jako pierwotna współchorobowość
Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR = 2.0). Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9), p=0.01). Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:

27 Wspólne cechy depresji i FM
Współchorobowość i powinowactwo genetyczne Podobne zaburzenia snu Podobne deficyty poznawcze Cechy ortostatyczne Katastroficzny styl myślenia Podobne wyniki w neuroobrazowaniu

28 Kryteria diagnostyczne CFS
Uczucie ciągłego, przewlekłego zmęczenia, o niewyjaśnionych przyczynach, które nie ustępuje pomimo właściwego wypoczynku i którego poziom i przeżywanie są znacząco większe w porównaniu z okresem przedchorobowym 4 z 8 objawów (cech) Pogorszenie koncentracji i/lub pamięci Uczucie ekstremalnego wyczerpania, które nasila niewielki nawet wysiłek Nierelaksujący sen Bóle mięśniowe Bóle stawowe bez obrzęku i i rumienia Bóle głowy Tkliwość węzłów chłonnych w okolicy szyjnej Nawracające zapalenia gardła

29 Co to jest depresja maskowana?
U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

30 Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo
Melancholia Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo Anhedonię , albo Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację.

31 Depresja atypowa Kendler KS et al. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób.

32 Co to jest „depresja sezonowa”?
     To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

33 Depresja psychotyczna

34 Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)
Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne Rozpoznanie epizodu depresji (MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami Kongruentnymi Nie kongruentnymi z nastrojem Depresja psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie depresji Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem Rotchild 2009

35 Epidemiologia depresji psychotycznej
Populacje % występowania Ogólna 0,4 Ogólna (wiek podeszły) < 3,1 Z epizodem depresji < 18,6 Z CHAD >18,5 Z epizodem depresji (adolescenci leczeni ambulatoryjnie) < 18,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie) < 25,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie – osoby w wieku podeszłym) <53,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie adolescenci) <45,1 Rotchild 2009

36 Psychotyczność w CHAJ czy CHAD
Badacz (rok) CHAJ (%) CHAD (%) p< Guze (1975) 17 53 ,01 Winokur (1984) 56 64 ns Thakur i wsp. (1999) 26,4 39,5 ,09 Mitchel i wsp. (2001) 10,3 38,7 ,05 Rotchild 2009

37 Dane genetyczne Ryzyko wystąpienia psychotycznej depresji u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 10,3% Ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 37% Gen DA-beta- hydroksylazy (DBH) Gen DRD4 Rotchild 2009

38 Indeks komory / objętość mózgu Latencja REM 
Biologiczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Zmienna Zmiana Dysregulacja osi HPA  Indeks komory / objętość mózgu Latencja REM  Rotchild 2009

39 Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs
Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Cechy główne Wysoki poziom Poczucie winy Brak dobowych wahań nastroju Znaczące zaburzenia aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja Brak wczesnego budzenia się Zaburzeń poznawczych Lęku Poczucia beznadziejności Hipochondrii Skarg somatycznych Rotchild 2009

40 Historia rodzinna przemocy PTSD
Kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi i markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania Wyższy poziom poczucia winy Większe nasilenie objawów depresyjnych Częstsze deficyty poznawcze Częstsze urojenia somatyczne (w tym nihilistyczne) Częstsze urojenia katastroficzne Suicydialność SPA Historia rodzinna przemocy PTSD Rotchild 2009

41 Poporodowa depresja psychotyczna
Epidemiologia i czynniki ryzyka Objawy 1-2 na 1000 porodów Początek w pierwszym miesiącu po porodzie Czynniki ryzyka Wcześniejsze rozpoznania depresji poporodowej Wcześniejsze epizody depresji Wcześniejsze PMDD Brak wsparcia społecznego Smutek Lęk Zaburzenia pierwszej fazy snu Zmiany łaknienia Agitacja Przekonanie o macierzyńskiej niewydolności Niezdolność do cieszenia się dzieckiem Urojenia i omamy obejmujące dziecko Rotchild 2009

42 depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi
Pużyński, 2000

43 o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji?
15x 10x 5x Wzrosty odpowiednio: 12x i 4x. W bólach napięciowych głowy zakłada się dysfunkcję układu serotoninergicznego (podwzgórzowe receptory 5HT1D) i tym m.in.. związek z lękiem i depresją. Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992

44 depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym
MAximum odpowiednio: 80-90%, 40-45%. Sullivan, 1995, Sartorius 1999

45 Depresja – epidemiologia
Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji chorują równie często na depresję. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Częstość w populacji ogólnej 10-15%. Szczyt zachorowań – czwarta i piąta dekada życia. Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej.

46 Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”?
    W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

47 Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych?
    Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie.

48 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją F.20.4 – depresja po-schizofreniczna F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe

49 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.32. – epizod depresyjny F.32.0 – łagodny F.32.1 – umiarkowany F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi F.32.x0 – bez objawów somatycznych F.32.x1 – z objawami somatycznymi

50 Zaburzenia psychiczne z depresją
F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne F.34.1 – dystymia F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne depresyjne

51 DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD), SAMOBÓJSTWA

52 Częstość prób samobójczych rośnie, gdy
Razy 62 41 8 11 ECA Czynnik ryzyka Kokaina Epizod depresji AUD Separacja lub rozwód NIMH/NIDA

53 Co było pierwsze? 80% chorych z AUD miało depresję w ciągu życia
Przetrwałe objawy uzależnienia indukują depresję 53

54 “Niezależne” zaburzenie depresyjne
Poprzedza wystąpienie uzależnienia od alkoholu i/lub występuje w okresie utrwalonej abstynencji Częstszy wywiad rodzinny z zaburzeniem depresyjnym 15% uzależnionych od alkoholu “Niezależne” zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 54

55 Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne
Nasilenie depresji w czasie picia Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie Ustępowanie depresji w okresie utrwalonej abstynencji Rzadszy wywiad rodzinny co do zaburzeń depresyjnych 26% uzależnionych od alkoholu Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 55

56 Uzależnienie od alkoholu i epizod depresyjny
Epizod depresji Depresja zależna 26% Niezalezna % ©AMSP 2008 56

57 Depresja + uzależnienie od alkoholu
 ryzyko samobójstwa „depresja niezależna” ↑ ryzyko próby samobójczej vs. „depresja indukowana alkoholem” Późniejszy wiek  ryzyko „obu” depresji i „obu” uwarunkowań samobójstwa Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu ~65% wszystkich samobójstw ©AMSP 2008 57

58 Samobójstwa / 10x 4-5x Shaffer i in.2002 wiek (lata)

59 Depresja - śmiertelność
15% pacjentów z depresją ginie śmiercią samobójczą. Rocznie zgonów na świecie spowodowanych samobójstwami. Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych.

60 What to Say to the Depressed Patient and How to Say It
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale  S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases

61 Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative-hypnotic drug use; may be a form of self medication R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

62 Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa
Demograficzne M Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym Bezrobotni Samotni W separacji/rozwiedzeni Bez wsparcia środowiskowego Kliniczne Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem Z poczuciem beznadziejności Z impulsywnością lub agitacją Z cechami psychotycznymi Z nadużywaniem alkoholu lub SPA Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi Z przewlekłymi chorobami somatycznymi

63

64 pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe Wypowiedzi: czuje się smutny, ma poczucie, że jest bez wartości, a sytuacja jest beznadziejna; skarży się na brak zainteresowań, ma myśli o śmierci; płacze w czasie wypowiedzi 1 2 3 4 5 Zachowanie: wygląda na przygnębionego, wybucha płaczem; mówi smutnym głosem; jest spowolniały; ma uczucie braku energii Objawy dodatkowe: insomnia lub hyperosmnia; dolegliwości z jamy brzusznej; wysychanie w j. ustnej; próby samobójcze w ostatnim czasie; brak łaknienia; zaburzenia w koncentracji i zapamiętywania

65 „Leniwa czy chora?” Danuta jest 36-letnią księgową, mężatką. Ma dwoje udanych dzieci, mąż prowadzi własną działalność gospodarczą. Skierowana do psychiatry na „konsultację” po tym jak lekarze różnych specjalności (kardiolog, gastrolog, ginekolog, endokrynolog, neurolog) w dostępnych im badaniach diagnostycznych nie znaleźli istotnych odchyleń od normy (poza kardiologiem „ale, po jego lekach czułam się źle ... a poza tym wtedy zaczęłam mieć jeszcze inne objawy”).

66 W końcu prowadzący ją lekarz ogólny uznał, że „to musi być chyba coś z głową”, „taka jest pani znerwicowana”. Pacjentka przerażona tą sytuacją – „czy to znaczy, że jestem psychicznie chora ... przecież z nerwicy leczył mnie już neurolog”. Podaje nazwy kilku leków „na nerwicę”, które otrzymywała w ciągu ostatniego pół roku – obecnie przyjmuje lorazepam („dwa a czasem i trzy razy dziennie po tabletce”).

67 „Droga diagnostyczna” badanej zaczęła się przed trzema laty, kiedy to pojawił się „ciągły ból w okolicy serca, najgorszy rano ... czasem promieniujący do lewej ręki ... silne, migrenowe bóle z tyłu głowy, prawie każdego dnia, szczególnie rano, zaraz po obudzeniu się ... nudności i wymioty przed śniadaniem ... z tego powodu straciła apetyt i coś zaciskało ją w gardle ... pewnie dlatego schudła w ciągu ostatnich 2 miesięcy nawet z 8 kg ... „. Od ok. 2 lat ma kłopoty ze snem, „zarówno z zasypianiem, jak i często budzi się w nocy”.

68 Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające i nasenne
Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające i nasenne. Od ok. roku ma potrzebę „uspokojenia się” również w dzień. Ostatnio wyraźnie opuściła się w pracy, „każdy dzień w pracy jest dla niej wysiłkiem ... musi zabierać część papierów do domu, bo w pracy nie jest w stanie się skupić ... to dodatkowo denerwuje męża, który mówi, że w domu trzeba robić domowe rzeczy ...”. Ostatni, raz dobrze czuła się w wakacje dwa lata temu „ale to szybko minęło”. „W ogóle to najgorzej czuje się w zimie ... zawsze tak było, przez całe życie ... lato jest lepsze, ale ostatnie było całkowicie nieudane...”. Nie mówiła o tym mężowi „ale najlepiej jakby to wszystko się skończyło ... tylko kto wychowa dzieci ... a może bez niej wszystkim będzie lepiej”.

69 Jest szczupłą, nerwowo wiercącą się na fotelu kobietą ubraną w jasnoszary kostium. Żali się, że „ kiedyś mogła się chociaż wypłakać, a teraz nawet to jej nie wychodzi ... w zasadzie to nic jej nie wychodzi”. Przedstawia wyniki badań u kardiologa, które wskazują na blok przedsionkowo – komorowy drugiego stopnia. Z tego powodu otrzymywała leki antyarytmiczne, ale po roku zrezygnowała z ich przyjmowania, ponieważ „kardiolog powiedział, że z takim dolegliwościami można dożyć setki , po lekach bolała ją głowa ... a dodatkowo dołączyły się wtedy kłopoty ze snem i poranne wymioty.”

70 Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie
Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie. Ojciec był zawsze bardzo surowy, rozliczał ją ze wszystkiego, „zawsze wszystko źle robiła”. Jej chorobę ocenia „jako lenistwo na które choruje od dzieciństwa, a na pewno już od skończenia szkoły podstawowej”. Z matką ma dobry kontakt, ale nie potrafi o niej powiedzieć coś konkretnego „mama jest dobra dla mnie ... zawsze dbała o mnie”. Jej jedyna, starsza od niej siostra jest samotną osobą i służy w zakonie o „ciężkiej regule”, nie kontaktuje się z rodziną.

71 Słyszała, że na początku swojego pobytu w zakonie siostra „miała dwa, albo trzy załamania ... mówili, że to kryzys powołania ... chyba raz była z tego powodu w szpitalu psychiatrycznym”. Pacjentka chciałaby wyjaśnić swoją chorobę, ale obawia się, że może to być „guz mózgu, chociaż już dwa razy miała wykonaną tomografię komputerową głowy, ale słyszała, że nie jest to dokładne badanie.

72 pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe Wypowiedzi: czuje się smutny, ma poczucie, że jest bez wartości, a sytuacja jest beznadziejna; skarży się na brak zainteresowań, ma myśli o śmierci; płacze w czasie wypowiedzi 1 2 3 4 5 Zachowanie: wygląda na przygnębionego, wybucha płaczem; mówi smutnym głosem; jest spowolniały; ma uczucie braku energii Objawy dodatkowe: insomnia lub hyperosmnia; dolegliwości z jamy brzusznej; wysychanie w j. ustnej; próby samobójcze w ostatnim czasie; brak łaknienia; zaburzenia w koncentracji i zapamiętywania

73 pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe Wypowiedzi: 4 Zachowanie: 3 Objawy dodatkowe:

74 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Disruptive mood dysregulation disorder – dla osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z nastroju zaburzenia zachowania Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń dwubiegunowych Premenstrualne zaburzenia dysforyczne Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne wymagające dalszej oceny” – trafność diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-IV, również na podstawie specyficznych metod terapii i wyodrębnienia z PMS Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe zaburzenia depresyjne Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na podstawie symptomatologicznej i czasu trwania

75 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Duże zaburzenie depresyjne: Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i pogorszenia funkcjonalnego Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu manii) zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie depresji Wykluczenie reakcji żałoby: Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po stracie osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji żałoby możliwa tylko w dwa miesiące po stracie Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po stracie Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod depresji Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą, cechami mieszanymi, z objawami lękowymi Specyfika planu terapii

76 Depresja jako narracja

77 Trudno mi powiedzieć. W pewnym momencie
uświadomiłem sobie, że kiedy staram się powiedzieć coś o sobie, to używam tych samych słów co Conrad. Poza tym depresję miał mój najbliższy przyjaciel, Zbyszek Herbert. Kiedy zachorował, to ja znalazłem mu pierwszego psychiatrę, a potem patrzyłem, jak cierpi. A pierwszy namacalny objaw u mnie? To było na początku tego roku. Jechałem samochodem i raptem odniosłem wrażenie, że widzę tę ulicę pierwszy raz w życiu. A przecież doskonale znam Warszawę. Potem było więcej takich sytuacji. Jechałem gdzieś i gubiłem się, w sposób idiotyczny, wprawiający w furię. Stawałem na poboczu, rozkładałem plan miasta i z wielkim trudem znajdowałem miejsce, w którym akurat byłem. Dość dużo czasu minęło, zanim zidentyfikowałem to moje gubienie się jako objaw depresji.

78 A nie myślał pan, że może to być demencja?
– Demencja nie przychodziła mi do głowy, ale zastanawiałem się, czy nie miałem jakiegoś udaru. Zrobiłem tomografię i nic nie wyszło. Prowadzę dziennik, zapisuję najważniejsze rzeczy, wzmiankę o depresji pierwszy raz zrobiłem gdzieś w połowie kwietnia. Lekarka żony też to tak nazwała i dała mi lekarstwo, niestety, zupełnie nietrafione. Byłem po nim oszołomiony, miałem wrażenie, że jestem umysłowo niepełnosprawny

79 Jest to nieprzyjemne. Bo coś, co było
oczywiste jeszcze parę miesięcy temu, na przykład wyjazd z garażu, teraz jest problemem. Do tej pory zdarza mi się w nim zgubić, muszę się cofać, szukać drogi. Kiedy się tu wprowadziliśmy w kwietniu, tak mnie ten garaż przerażał, że starałem się mój nowy samochód zostawiać na ulicy. A tu wszędzie jest zakaz parkowania i któregoś dnia straż miejska mi go odholowała. Odzyskanie go było dość kłopotliwe.

80 Księga Hioba

81

82

83 Milton J. Raj utracony

84 Historia się zaczyna – początek świadomości depresji – brak samoakceptacji, poczucie bezwartościowości Pewnego chłodnego wieczoru pod koniec października 1985 roku w Paryżu po raz pierwszy zdałem sobie w pełni sprawę z tego, że walka z nękającymi mnie problemami natury psychicznej jest beznadziejna. Zaledwie kilka dni wcześniej zdałem sobie sprawę, że cierpię na poważne zaburzenia depresyjne i że szarpię się beznadziejnie, próbując się z nimi uporać. Uroczysta okazja, jaka sprowadziła mnie do Francji, nie dawała mi żadnej radości ani pociechy. .. Wśród wielu przykrych objawów tej choroby, zarówno fizycznych, jak i psychicznych, do najczęstszych należą wstręt i niechęć do samego siebie  – czy też, wyrażając to mniej kategorycznie, całkowity brak akceptacji samego siebie. Również i ja, w miarę postępów choroby, miałem coraz większe ogólne poczucie własnej bezwartościowości. – walka, którą toczyłem od kilku miesięcy  – może się zakończyć moją fatalną klęską.

85 Cechy dystynktywne depresji – anhedonia – depresja boli
Depresja jest zaburzeniem afektywnym, tak tajemniczo bolesnym oraz w tak nieuchwytny sposób objawiającym się jaźni – intelektowi, który pełni funkcję mediatora – że opisanie jej słowami graniczy z niemożliwością. Dlatego jest ona niemal całkowicie nie do pojęcia dla kogoś, kto nigdy sam nie doświadczył jej w ekstremalnym wymiarze, mimo że przygnębienie czy podły nastrój, w jakie czasem wpadamy i wiążemy je z ogólnymi kłopotami życia codziennego, są tak powszechne, że większości z nas dają niejakie wyobrażenie o depresji w jej skrajnej postaci. .. Próbując wyrazić to bardziej precyzyjnie, zamiast przyjemności  – jaką niewątpliwie  powinienem odczuwać, zwiedzając tę wspaniałą ekspozycję dzieł jednego z największych geniuszy wszech czasów  – odczuwałem coś, co było bliskie dotkliwego bólu fizycznego, choć równocześnie nieopisanie różne od niego.

86 Cechy dystynktywne depresji – insomnia – zaburzenia rytmu dobowego
Nie znajduję lepszego słowa na określenie tej postaci istnienia, owego stanu totalnej bezsilności i beznadziejnego odrętwienia, w którym wszelką percepcję zmysłową zastępuje „rzeczywista i czynna udręka”. Jednym z najbardziej nieznośnych aspektów tych okresowych ciężkich zapaści psychicznych była całkowita niezdolność do snu. tymczasem najbardziej charakterystycznym i jednocześnie najbardziej dotkliwym objawem depresji jest zburzenie dotychczasowego rytmu snu; do nękającej mnie bezlitośnie co noc bezsenności doszła udręka wynikająca z niemożności cieszenia się dobrodziejstwami popołudniowej drzemki, nie tak okropna jak ta pierwsza, lecz tym bardziej dokuczliwa, że spadała na mnie nieodmiennie w porze, kiedy cierpiałem najbardziej…

87 Rozważania o samobójstwie
Camus mógł działać pod wpływem podświadomego impulsu samobójczego, a przynajmniej pokusy flirtu ze śmiercią. Wszelkie spekulacje odnoszące się do tego zdarzenia nieuchronnie każą wracać do problemu samobójstwa w dziele pisarza. Początek Mitu Syzyfa przynosi jedną z najsłynniejszych konstatacji intelektualnych XX wieku: „Jest tylko jeden problem filozoficzny prawdziwie poważny: samobójstwo. Orzec, czy życie jest, czy nie jest warte trudu, by je przeżyć, to odpowiedzieć na fundamentalne pytanie filozofii” Lekarz spytał, czy miewam myśli samobójcze, na co ja z niejakim ociąganiem odparłem, że tak. Nie wdawałem się w szczegóły  – jako że nie widziałem takiej potrzeby – nie wyjawiłem mu więc, że od pewnego czasu wiele przedmiotów w moim domu postrzegam jako możliwe narzędzia odebrania sobie życia: na belkach pod dachem na strychu (podobnie jak na którymś z rosnących przed domem klonów) mogę się powiesić, w garażu mogę się otruć, wdychając tlenek węgla, w wannie zaś mogę się wykrwawić z otwartych tętnic. Noże kuchenne w szufladach miały dla mnie tylko jedno zastosowanie.

88 Powiązać objawy w obraz melancholii
Tamtego październikowego wieczoru w Paryżu zdałem sobie sprawę, że także w moim umyśle rozpoczął się już proces postępującego paraliżującego odrętwienia. I wtedy, w drodze do hotelu, w samochodzie, doznałem objawienia. Zaburzenia cyklu okołodobowego – rytmu procesów metabolicznych oraz pracy gruczołów, które odgrywają kluczową rolę w naszym codziennym życiu – jak się zdaje, występują u bardzo wielu, jeśli nie u wszystkich osób z depresją. Dlatego właśnie tak często cierpią one na ostrą bezsenność i dlatego też, najprawdopodobniej, każdego dnia okresy nasilania się objawów depresji oraz ich ustępowania przeplatają się w łatwo przewidywalnym rytmie. U mnie okres wieczornej ulgi – nie całkowite, lecz zauważalne złagodzenie objawów, niczym przejście z burzowej ulewy pod stosunkowo lekki deszcz – przychodził między porą wieczornego posiłku a północą, kiedy to ból nieco ustępował

89 I trochę (Nie) ważnych rozważań leksykalnych
Kiedy po raz pierwszy zdałem sobie sprawę, że tkwię w szponach tej choroby, poczułem, oprócz innych rzeczy, potrzebę zaznaczenia swojego silnego sprzeciwu wobec słowa „depresja”. Depresję, jak powszechnie wiadomo, nazywano niegdyś „melancholią”[15]; słowo to w języku angielskim pojawiło się już w 1303 roku, kilka razy użył go Chaucer, najwyraźniej ze świadomością patologicznych podtekstów. „Melancholia” nadal byłaby słowem trafniej i sugestywniej nazywającym zwłaszcza czarniejszą[16] postać owej przypadłości, tymczasem zostało ono wyparte przez rzeczownik o banalnym brzmieniu, pozbawiony wszelkiej uczoności, którego używa się na określenie zastoju ekonomicznego lub obszaru leżącego poniżej poziomu morza – wielce płoche i cherlawe słowo jak na nazwę tak ciężkiej choroby.

90 Anatomia depresji – demon w środku dnia
Andrew Solomon

91

92

93 Mam poczucie niepełnosprawności fizycznej
i umysłowej. Na przykład w tym tygodniu napisałem pierwszy od miesięcy tekst. Wcześniej nie pisałem, bo to było dla mnie za trudne. Przez parę najgorszych dni robiłem korekty redaktorskie, ale zaraz zapominałem, co zrobiłem. To jest bardzo przygnębiające. Staram się normalnie pracować, prowadzić korespondencję, ale mam wrażenie, że poruszam zardzewiałym mechanizmem, który nieprzyjemnie zgrzyta.

94 Depresja jest typową chorobą twórców, zwłaszcza pisarzy
Depresja jest typową chorobą twórców, zwłaszcza pisarzy. Bo pisarz jest zwykle sam, tylko z kartką papieru. Jeżeli jest grafomanem, jest szczęśliwy, natomiast jeżeli nim nie jest, to zawsze przeżywa wątpliwości.

95 Nie wiem. Jak będę się nad tym zastanawiał,
to już będę w czarnej dziurze. O depresji nie myśli się jak o złamanej nodze albo o chorobie zakaźnej. To jest jakaś część mnie, to jestem ja, nic nie przychodzi z zewnątrz, tylko ze środka. Nie mogę się od tego uwolnić

96 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych
Zmiana Uzasadnienie Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności / energii Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego – wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii / depresji z cechami mieszanymi Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności / energii Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie trwania (4 dni) Realistyczne podejście do typu II Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami lękowymi Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych w tej grupie chorych

97 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Disruptive mood dysregulation disorder – dla osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z nastroju zaburzenia zachowania Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń dwubiegunowych Premenstrualne zaburzenia dysforyczne Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne wymagające dalszej oceny” – trafność diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-IV, również na podstawie specyficznych metod terapii i wyodrębnienia z PMS Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe zaburzenia depresyjne Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na podstawie symptomatologicznej i czasu trwania

98 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie Duże zaburzenie depresyjne: Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i pogorszenia funkcjonalnego Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu manii) zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie depresji Wykluczenie reakcji żałoby: Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po stracie osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji żałoby możliwa tylko w dwa miesiące po stracie Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po stracie Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod depresji Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą, cechami mieszanymi, z objawami lękowymi Specyfika planu terapii